超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查对不同直径甲状腺结节诊断准确性分析

支绍钢 王岳锋 周威 钱昭高 黄益来

超声引导下细针穿刺细胞学（US-FNAC）具有安全快速、经济方便、敏感性和准确率高、痛苦小等优点［1］，被越来越多的学者认可为判断甲状腺结节性质的金标准，然而其对直径＞30mm的甲状腺大结节及直径＜5mm的微小结节的诊断准确率争议较大，美国甲状腺协会2009年提出的指南［2］指出对于直径＜5mm的甲状腺结节可不予细针穿刺评估，但仍有相当一部分学者认为对具有可疑恶性征象的甲状腺实性结节，无论结节的大小，均应行穿刺细胞学检查［3-4］。本文探讨甲状腺结节大小对US-FNAC诊断结果的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年4月至2017年10月本院甲状腺结节患者137例（185个结节）。男83例，女54例；年龄14～75岁，平均年龄（45.2±6.1）岁。其中多发性结节81个、单发性结节104个。阳性结节均经手术病理检查证实，阴性结节均随访＞1年或手术病理检查证实。纳入标准：（1）影像学检查提示为甲状腺结节直径≥5mm的高危人群。（2）甲状腺结节直径≥10mm并伴有边缘不规则、纵横比失调、微小钙化点三项中≥1项恶性征象（见图1）。（3）直径≥15mm囊实混合型结节或超声检查提示异常声像。（4）直径≥20mm的海绵状结节。（5）颈部任何淋巴结异常肿大者。排除标准：（1）影像学检查结果未提示甲状腺结节的具体位置。（2）既往行甲状腺全切或次全切术。（3）甲亢患者。（4）患有心、肺、肾等严重器质性疾病。患者或家属签署知情同意书，本项目经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 （1）穿刺方法：采用飞利浦IU22彩色多普勒超声（线阵型探头，频率5～12Hz）；意大利GALLINI穿刺活检针（PA23/80）。患者取仰卧位，充分暴露颈前区。常规消毒铺巾后，在超声引导下避开血管、气管、食管、神经等重要组织和器官利用探头确定进针途径。操作者持穿刺针沿扫描平面进针，并注意清晰显示针尖位置，待针尖达到结节中心时停止进针（见图2），将针芯来回提插5～10次，拔出穿刺针，将针管内的组织涂于载玻片上均匀推开，以无水乙醇固定后送检。每个结节穿刺2针，若涂片后组织颗粒较少，则再加1针，拔出穿刺针后嘱咐患者用手按压穿刺部位止血。（2）细胞学诊断结果判断标准：根据Bethesda标准，将细胞学结果分为6类：I类为不满意或无法诊断；II类为良性病变；III类为不典型滤泡性病变；IV类为滤泡性或嗜酸性细胞病变；V类为可疑恶性病变；VI类为恶性病变。将II类和III类归为细胞学良性，V类和VI类归为细胞学恶性，并排除I类。细胞学良性者跟踪随访，定期行常规超声检查，对出现恶性征象者再次行细胞学穿刺或同侧甲状腺切除术；细胞学恶性者行同侧甲状腺切除术。（3）病理学分类：良性病变包括甲状腺结节性增生、甲状腺炎和滤泡性腺瘤，恶 性病变包括甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌、甲状腺乳头状癌和未分化癌。

图1 边缘不规则、纵横比失调结节

图2 穿刺时针尖位于结节中心

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件。计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Bethesda分类的病理学结果 Bethesda分类I～VI类占甲状腺结节总数的百分比依次为4.32%、22.16%、20.54%、5.41%、11.89%和35.68%；恶性率依次为37.50%、12.20%、39.47%、0.40%、86.36%和100.00%。见表1。

表1 不同Bethesda分类的病理学结果［个（%）］

2.2 不同直径甲状腺结节Bethesda分类结果 185个甲状腺结节按最大直径分为五组，≤5mm组25个（13.51%）、6～10mm 组 46个（24.86%）、11～20mm组68个（36.76%）、21～30mm组 38个（20.54%）及＞30mm组8个（4.32%）。见表2。

表2 不同直径甲状腺结节Bethesda分类结果（个）

2.3 细针穿刺细胞学检查对不同直径甲状腺结节诊断准确性 排除甲状腺结节Bethesda分类标准中的I类8个，将剩余178个按最大直径分为A、B、C、D、E五组。US-FNAC的总体敏感度80.31%，总体特异度89.03%，总体阳性预测值91.387%，总体阴性预测值81.94%，总体诊断符合率81.00%。敏感度以C组最高，E最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；特异度、阳性预测值随着甲状腺结节直径的增加而增高，但各组特异度差异无统计学意义（P＞0.05），诊断符合率以C组最高，但各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 细针穿刺细胞学检查对不同直径甲状腺结节的诊断效能指标（%）

3 讨论

近年来，随着US-FNAC被广泛认可和应用，甲状腺恶性病变的早期诊断的准确率明显提高，甲状腺结节病死率有下降趋势，这与US-FNAC的高灵敏度、高特异度、高准确度等优势密不可分。文献［5］报道US-FNAC诊断甲状腺结节的灵敏度66%～98%，特异度72%～100%，准确度95%～98%，阳性预测值50%～96%。上述US-FNAC的各项诊断结果差异较大，原因是FNAC对操作者熟练程度、诊断经验等多要求较高，因此应选择经验丰富的操作者进行熟练的穿刺操作，穿刺前全面评估结节的大小，结节内部及其周边的血供情况，避开颈部大血管、气管、食管等重要器官，进针过程中尽可能使穿刺针平行于皮肤，以便实时监测到完整的针道。本资料中US-FNAC的总体敏感度为80.31%，总体特异度为89.03%，总体阳性预测值为91.387%，总体诊断符合率为81.00%，与文献报道结果相符，且在文献报道范围的较高值水平。

本资料通过对比分析不同大小的五组结节发现，US-FNAC的敏感度以11～20mm组最高，＞30mm组最低，差异有统计学意义（χ2=4.132，P＜0.05）；特异度、阳性预测值随着甲状腺结节直径的增加而增高，但各组的特异度差异无统计学意义（P＞0.05），诊断符合率以11～20mm组最高，但各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。提示：在＜30mm的范围内，随着甲状腺结节直径的增大，US-FNAC的误诊率越低，诊断准确率越高。在目前争议较大的关于直径＜5mm的甲状腺结节是否应该行FNAC方面，本资料结果显示US-FNAC对＜5mm的结节仍具有较高的诊断准确度，作者认为这与本资料质量控制密不可分，本资料穿刺操作者均为＞200例穿刺经验的临床医师［6］，即使对＜5mm的微小结节，穿刺不满意率也较低。对于长径＞30mm的结节诊断敏感度较低（57.34%），这可能与取样位置不准确相关。国外报道［7］显示：长径＞30mm的结节，尤其是髓样癌结节，其恶性病灶常呈偏心型，取材时较难准确取到病灶部位，这提示FNAC的敏感性可能随甲状腺结节的增大而降低，导致假阴性率上升。作者认为可通过以下措施尽可能避免以上问题：（1）取材尽量包括结节的各个部分，重点取超声显示可疑区域，如砂砾样钙化聚集区、极低回声区、声晕不规则增厚处、囊实性结节的实性部分等。（2）由经验丰富的病理科医师对涂片结果进行预评估，对认为取材不足或不准确的可再次穿刺取材，以降低假阴性率。（3）对于长径＞30mm的结节，结合其他相关检查综合判断，存在高危因素的较大结节患者倾向于多次穿刺取样或行甲状腺叶切除后进行病理学诊断，以降低漏诊发生率。