腹腔镜下Taylor手术治疗十二指肠溃疡穿孔的临床疗效分析

唐岩 罗梦笔

尽管新型质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂的广泛应用显著提高溃疡病治愈率，但作为上消化道溃疡最常见并发症，十二指肠溃疡穿孔的发生率却略呈上升趋势［1］。外科手术是十二指肠溃疡穿孔的主要治疗方法。近年腹腔镜技术的广泛应用、加速康复外科的盛行，给十二指肠溃疡穿孔手术方式带来较大变革。本文比较腹腔镜下Taylor手术和开放式十二指肠溃疡穿孔单纯修补术两种治疗方式的疗效，为该病个体化治疗提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年6月至2016年12月本院收治十二指肠溃疡穿孔患者121例，其中行腹腔镜下Taylor手术治疗38例（观察组），开放式十二指肠溃疡穿孔单纯修补术40例（对照组），行保守治疗43例。观察组男36例，女2例；平均年龄（35±13）岁。病程平均（13±5）h。对照组男36例，女4例；平均年龄（34±16）岁。病程平均（11±5）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）观察组：患者入院后急诊行手术治疗。静脉复合全身麻醉满意后，手术按照腹腔镜下探查明确诊断、修补穿孔溃疡、迷走神经后干切断加胃前壁浆肌层切开缝合的顺序进行。脐上方做切口置10mm Trocar，建立气腹放置腔镜，剑突下做切口置10mm Trocar作为主操作孔，右肋缘下锁骨中线置5mm Trocar作为副操作孔。探查确诊十二指肠溃疡穿孔，吸净腹腔内渗漏出的消化液及炎症性脓液，经剑突下主操作孔全层贯穿穿孔两侧边缘，修补3针，予大量生理盐水反复冲洗腹腔至清亮并吸净。再于脐水平左锁骨中线处置5mm Trocar作为下一步手术主操作孔，调节手术床使患者呈左侧倾斜20°～30°，原剑突下操作孔放置扇形牵开器牵开肝左叶以暴露术野。用超声刀切开肝胃韧带，寻找辨认右侧膈肌脚，作为分离下段食管与迷走神经后干的解剖标志。分离显露下段食管至少6cm，向左前方挑开食管，于食管后方找到迷走神经后干，靠近下段食管的高位切断该神经干。然后用电刀沿胃小弯左侧斜向右侧切开胃前壁浆肌层，以胃壁黏膜膨出为宜，避免损伤位于幽门6～8cm处、由迷走神经前干发出的鸭爪支，再应用可吸收线自幽门浆肌层切开处向上连续缝合。（2）对照组：患者入院后急诊行手术治疗。静脉复合全身麻醉满意后，手术按照开腹探查明确诊断、3针全层修补缝合穿孔溃疡、大量生理盐水冲洗腹腔、放置引流管的顺序进行。两组术后均予禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、抑酶及维持水电解质平衡等对症支持治疗。胃肠功能恢复后拔除胃管，饮食由流质逐渐过渡到半流质。患者出院后均予抗幽门螺杆菌及质子泵抑制剂治疗3个月。

1.3 观察指标 分别抽取两组患者入院后24h、48h、72h的1h胃液，行基础胃酸分泌量测定，并观察两组手术时间、下床活动时间、住院时间、住院费用及术后溃疡复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较 治疗组腹腔镜下Taylor手术38例中32例完成计划手术，6例中转为开腹穿孔修补加Taylor手术。见表1、2。

表1 两组相关指标分析（）

表1 两组相关指标分析（）

组别 n 手术时间（min） 下床活动时间（h） 住院时间（d） 住院费用（元）观察组 32 210.3±34.4 19.6±4.0 9.2±1.6 10502.3±1322.8对照组 40 110.3±21.9 36.8±7.9 11.3±2.1 7145.6±893.9 t值 4.25 -3.36 -1.38 3.64 P值 0.013 0.028 0.040 0.022

表2 两组入院后基础胃酸分泌量水平［mmol/h，（）］

表2 两组入院后基础胃酸分泌量水平［mmol/h，（）］

组别 n 入院后24h 入院后48h 入院后72h观察组 32 3.6±0.3 3.5±0.5 4.3±0.2对照组 40 15.9±4.8 16.3±2.2 16.8±4.1 t值 -4.73 -9.83 -5.27 P值 0.032 0.001 0.006

2.2 两组溃疡复发率的比较 两组患者出院后随访12～30个月，平均19.4个月，随访形式为门诊胃镜检查。观察组溃疡完全愈合30例，瘢痕愈合2例，愈合率100%，未见溃疡复发，溃疡复发率0%；对照组行胃镜检查发现5例溃疡复发，溃疡复发率12.5%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.08，P=0.0243）。随访过程中观察组未发现肠梗阻、胃潴留等现象。

3 讨论

十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡最常见的并发症，是普通外科常见急腹症之一。其发生率呈上升趋势［1］。临床上主要治疗方法包括手术治疗和保守治疗，二者各有一定优越性。手术治疗方法主要包括：穿孔单纯修补术、胃大部切除术、壁细胞迷走神经切断术（PCV）、腹腔镜下穿孔修补术/高选择性迷走神经切断术等［1-2］。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下治疗成为近年治疗十二指肠溃疡急性穿孔的主要趋势［2］。

本资料表明，相比开放式十二指肠溃疡穿孔单纯修补术，腹腔镜下Taylor手术患者下床活动时间、住院时间均显著缩短，充分体现创伤小、恢复快的腹腔镜下微创治疗优势。但腹腔镜下Taylor手术患者的住院费用偏高，这与腔镜器械的使用相关。腹腔镜下Taylor手术时间较长，与其术式相对繁杂、操作步骤较多相关。部分拟行腹腔镜下Taylor手术患者因各种原因被迫中转开放手术，故作者认为腹腔镜下Taylor手术存在相对禁忌证：（1）饱食后十二指肠溃疡穿孔。（2）病程长，明显弥漫性腹膜炎。（3）高龄、重要器官功能不全难以耐受全身麻醉。（4）合并出血。（5）合并幽门梗阻。

迷走神经兴奋性增高导致高胃酸被认为是十二指肠溃疡发病的主要机制和病因［1，3］。观察组患者入院后24h、48h、72h的胃液基础胃酸值显著低于对照组，表明腹腔镜下Taylor手术切断支配胃壁细胞分泌胃酸的迷走神经分支、切断胃窦胃体交界处肌层内的迷走神经穿通支，抑制胃酸分泌效果确切。本资料所测胃液基础胃酸值为短期水平，但随访资料亦显示［1-4］，壁细胞迷走神经切断术后10年，尽管壁细胞结构几乎恢复，但仍不具备分泌大量盐酸的能力。本资料结果显示，腹腔镜下Taylor手术后无溃疡复发，而开放式十二指肠溃疡穿孔单纯修补术患者溃疡复发率12.5%，两组比较差异有统计学意义。表明腹腔镜下Taylor手术能显著降低胃酸分泌量，控制远期溃疡复发疗效显著。有研究表明Taylor手术后部分患者可出现胃潴留现象［1，5］，考虑与迷走神经前干发出的鸭爪支损伤相关，本资料患者未出现此类现象。

综上，腹腔镜下Taylor术式治疗十二指肠球部溃疡穿孔，既修补溃疡穿孔部位，又从根本上解决十二指肠溃疡成因，较开放式十二指肠溃疡穿孔单纯修补术，具有恢复较快、疗效确切、溃疡复发率低等优势明显，严格把握适应证后值得临床推广应用。