纳美芬在舒芬太尼复合丙泊酚无痛胃镜检查中的应用

俞丹红 姚益冰 周煦燕 刘倩影

丙泊酚复合舒芬太尼静脉全身麻醉技术在临床医技检查中得到普遍认可，在无痛胃镜手术中不断推广和应用［1］，但在实际应用过程中需要关注患者的个体差异，酌情给量控制给药速度，降低呼吸抑制的风险［2-3］。纳美芬属于一种生物受体阻断剂，其主要作用机制通过拮抗阿片类药物活性而达到拮抗呼吸抑制的目的［4］。作者通过静脉给予纳美芬，观察在舒芬太尼复合丙泊酚无痛胃镜检查中的疗效及其对呼吸抑制和循环的影响，探讨其在临床应用中的安全性和有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017年7月至8月本院自愿接受无痛胃镜检查120例，年龄25～50岁，体重45～65kg，BMI18～25kg/cm2，ASA 分级Ⅰ ～Ⅱ级，排除：血常规、出凝血时间及心电图检查异常；肝肾疾患史，药物过敏史；心脏病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿和哮喘史；内分泌功能异常，长期服药史。随机分为2组，各60例。A组予舒芬太尼0.2μg/kg+丙泊酚；B组予纳美芬0.2μg/kg+舒芬太尼0.2μg/kg+丙泊酚。两组患者年龄、体重、性别、比较差异无统计学意义。见表1。本项目经本院伦理委员会批准，受检者签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

组别 男（n） 女（n） 年龄（岁） 体重（kg）A组 35 25 45.7±17.8 47.1±18.6 B组 32 28 46.4±18.9 48.4±17.9

1.2 方法 入手术室后开放静脉，取左侧卧位，心电监护、血压和SpO2监护。鼻导管吸氧，氧流量 2L/min。静脉推注给药，A组予舒芬太尼0.2μg/kg后复合丙泊酚2mg/kg静脉注射；B组麻醉前静脉注射纳美芬0.2μg/kg后予舒芬太尼0.2μg/kg复合丙泊酚2mg/kg静脉注射。待患者呼之不应，睫毛反射消失后开始胃镜检查。

1.3 观察指标 监测各时间点：T0（开始静脉推注舒芬太尼时）、T1（睫毛反射消失时）、T2（胃镜检查通过咽喉部时）、T3（术毕）的 MAP、HR、RF、SpO2并记录。术中通过呼气末二氧化碳分压采样管监测呼吸频率，对呼吸抑制情况的评估：当患者呼吸频率＜10次／min＞1min，或SpO2＜94%时被认为呼吸抑制，予托下颌面罩给氧，必要时加压给氧。在手术过程中患者表现为呻吟或出现明显肢体活动为体动反应，可追加丙泊酚 0.5mg/kg。术毕患者呼之即应，能准确按照指令完成各种简单操作为定向力恢复。恶心、呕吐发生情况采用3分评估法：0分：无恶心、呕吐；1分：仅有恶心无呕吐；2分：有呕吐（1～2次呕吐），3分：有较严重的呕吐（≥3次呕吐），≥2分为呕吐。记录意识消失时间、呼之睁眼时间、定向力恢复时间、丙泊酚用量；记录体动反应、呼吸抑制、面罩给氧及术后呕吐等不良反应次数。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点HR 、MAP、RR、SpO2比较 两组各时间点HR、SpO2的影响差异无统计学意义（P＞0.05），在T1、T2时RR、MAP B组优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时点HR、MAP、RR、SpO2比较（）

表2 两组患者各时点HR、MAP、RR、SpO2比较（）

注：与A组比较，*P＜0.05

观察指标 组别 T0 T1 T2 T3 HR A 84.0±13.45 78.0±9.92 73.6±9.40 75.0±7.60 B 82.2±11.10 80.0±7.99 75.4±6.90 77.2±9.76 MAP A 85.1±9.73 71.1±8.55 62.1±9.55 85.1±9.43 B 84.1±10.86 78.5±9.81* 82.5±9.66* 86.5±9.83 RR A 20.5±3.90 12.6±6.52 13.5±8.76 15.8±5.58 B 19.9±3.22 16.1±4.82* 17.4±5.53* 18.2±3.65 SpO2 A 99.2±0.65 97.8±2.96 97.9±3.12 98.3±2.38 B 99.4±0.68 99.1±1.12 99.8±2.07 99.2±0.48

2.2 两组患者意识消失时间、睁眼时间、定向力恢复时间、丙泊酚用量比较 两组意识消失时间和丙泊酚用量差异无统计学意义（P＞0.05），睁眼时间和定向力恢复时间B组短于A组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者意识消失时间、睁眼时间、定向力恢复时间、丙泊酚用量比较（）

表3 两组患者意识消失时间、睁眼时间、定向力恢复时间、丙泊酚用量比较（）

注：与A组比较，*P＜0.05

组别 意识消失时间(min) 睁眼时间(min) 定向力恢复时间(min) 丙泊酚用量(mg)A组 1.01±0.75 6.35±2.21 7.68±2.58 85.35±18.60 B组 1.03±0.23 4.51±0.65* 5.61±1.25* 86.82±20.25

2.3 两组患者不良反应比较 两组体动反应无明显差异（P＞0.05），呼吸抑制、面罩给氧、术后恶心呕吐B组优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 患者术中体动反应等不良反应（n）

3 讨论

伴随着“生物-心理-社会” 医学模式的发展，无痛舒适化医疗越来越受到人们的认可。在缓解患者痛苦，减轻其焦虑和恐惧感的同时，手术室外麻醉的安全也越来越受到人们的重视。无痛胃镜检查需要镇痛、镇静效果好，苏醒快，并发症少等要求，丙泊酚复合舒芬太尼静脉全身麻醉技术在无痛胃镜中因效果确切而被广泛使用。舒芬太尼为一种μ型阿片受体激动剂，结合μ1受体产生镇痛效果，结合μ2受体对机体导致呼吸抑制、恶心呕吐作用。由于阿片类药物直接抑制呼吸中枢，干扰呼吸频率，提高呼吸暂停阈值，并抑制上呼吸道肌肉张力［5-7］给手术室外麻醉带来一定安全隐患。舒芬太尼复合丙泊酚虽可取得最佳药动学和药效学［8］而减少不良反应的发生，但呼吸抑制和血压降低仍有发生［9］。

纳美芬为新研发的高选择性阿片受体拮抗剂，通过阻断阿片类物质而使机体多个系统受到影响，可以调节呼吸、内分泌、神经及心血管等多个系统重要器官的功能［10］。能分别与μ、κ和δ各亚型阿片受体结合而发挥作用，以μ受体的亲和力最强，本资料结果显示，B组T1、T2时RR 优于A组，B组睁眼时间和定向力恢复时间短于A组，B组呼吸抑制、面罩给氧优于A组，主要是由于纳美芬用药后2min即可产生受体拮抗，5min内可阻断80%的大脑阿片类受体，能有效拮抗阿片类药物引起的呼吸抑制［4］，对舒芬太尼复合丙泊酚麻醉具有较为满意的催醒和促进呼吸恢复作用，能缩短患者复苏时间［11］。T1、T2时B组MAP 优于A组可能是由于纳美芬可降低血中β-内啡肽，提高左心室收缩压及增高血压作用［12］，因此循环更加稳定。两组患者意识消失时间、丙泊酚用量和体动反应差异无统计学意义，并未减弱舒芬太尼的疗效。可能是由于超小剂量阿片类受体拮抗剂能特异阻断Gs蛋白耦联阿片受体的兴奋作用，促使阿片受体密度上调，而不阻断阿片类激动剂的镇痛作用。有研究表明小剂量纳美芬能明显减少舒芬太尼用量、减轻丙泊酚以及舒芬太尼等产生的呼吸抑制等副作用［13-14］，本资料未发现减少舒芬太尼用量，可能是由于手术时间短暂。本资料显示，B组恶心呕吐发生率明显降低，可能与纳美芬竞争性抑制阿片类药物与μ2受体结合而发挥抑制恶心呕吐的作用有关［15-16］。

综上所述，纳美芬具有较好的拮抗呼吸抑制作用，在舒芬太尼复合丙泊酚无痛胃镜检查中具有较强的优势，能缩短患者的苏醒时间，有利于循环的稳定且不良反应少。