改良固定法在预防PICC导管相关性皮肤损伤的效果观察

王君芬 邹丽芳 王信娟⋆ 潘海燕 黄盼盼

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因操作方便、留置时间长而在肿瘤患者中广泛应用。随着应用的增多，PICC相关的静脉炎、导管堵塞、导管相关性血栓、皮肤过敏等并发症时有报道，但PICC导管相关性皮肤损伤却鲜有报道。作者改进PICC导管固定方法，减少相关性皮肤损伤，取得明显效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年6月至10月本院门诊行PICC导管维护肿瘤患者120例。男58例，女62例；年龄21～76岁。两组患者PICC留置时间为1周～1年，均在PICC导管安全使用期内。疾病类型包括乳腺癌33例，肺癌29例，胃癌17例，食管癌8例，直肠癌11例，淋巴瘤9例，白血病12例，皮肤黑色素瘤1例。PICC留置部位为左上臂35例，左肘部18例；右上臂43例，右肘部24例。PICC导管类型有巴德三向瓣膜导管38例、巴德耐高压导管24例和MEDCOMP导管58例。两组患者年龄、性别、病种、置管部位、导管类型等比较，差异无统计学意义（P＞0.0 5），具有可比性。

1.2 固定方法 两组患者固定PICC导管的贴膜均使用上海亚澳公司生产的自粘性透明贴膜规格10cm×12cm。（1）对照组：采用传统固定方法： 消毒皮肤待干后，自粘性透明敷贴中点对准穿刺点，把导管与固定翼均放于无菌透明膜内，然后把PICC导管延长管弯曲呈 U 型或S 型，再用医用胶布固定妥当。（2）观察组：采用改良固定方法：①消毒皮肤待干后，将导管与固定翼呈圆弧形放置（外露刻度为0～1cm的可直接放平，不必绕圆弧形），避开上次摆放位置。②把带有棉垫的二条一次性输液贴叠成2cm×2cm的方块，垫在固定翼与皮肤接触处，使固定翼不与皮肤直接接触。③再把自粘性透明敷贴，中点对准穿刺点无张力粘贴，把固定翼放于无菌透明膜内，使透明贴膜边缘覆盖整个固定翼，由中心向左右压平，粘紧皮肤、导管及固定翼，用拇指和食指轻柔挤捏导管及固定翼两边的贴膜，挤出空气，使固定翼与外界环境完全隔离，避免细菌进入穿刺点。④再用无菌胶带交叉固定固定翼。⑤然后把PICC导管延长管弯曲呈 U 型或S 型，用高举平抬法固定［1］，避免将导管延长管及肝素帽压于穿刺点上，并将止血夹及肝素帽置于透明贴膜上，防止直接接触皮肤造成皮肤的压伤，医用胶布采用横向固定、纵向加固的方法。⑥敷贴四角可根据患者手臂大小及形状，在不影响无菌范围及固定的情况下作适当修剪。

1.3 评价方法 PICC导管维护1～2次/周，每次维护时对两组PICC置管部位皮肤状况进行比较，观察PICC导管、固定翼、止血夹、延长管、肝素帽、敷贴、医用胶布等对局部皮肤压迫及造成的损伤。（1）皮肤完好： 皮肤无破损，压迫处皮肤颜色正常，局部无压痕或稍有压痕。（2）皮肤损伤：此类皮肤损伤属于医源性的皮肤损伤，归类于急性损伤，其评价标准［2］： Ⅰ度皮肤完整，局部出现红、肿、热、痛。Ⅱ度皮肤出现水疱，水疱破溃后显露潮湿红润创面。Ⅲ度表皮破溃扩大，真皮层创面有黄色渗出液，浅层组织坏死、疼痛。

1.4 皮肤破损后处理 两组患者皮肤破损后均改为改良固定方法。处理方法：Ⅰ度皮肤受损，用复合碘消毒棉签消毒局部并更换导管摆放位置，避免再次受压；Ⅱ度皮肤受损，消毒后用针筒抽瘪水疱，破损位置在敷贴周边予修剪敷贴，暴露损伤部位，用复合碘消毒棉签消毒局部，避免再次粘贴；破损位置在敷贴中间的，用复合碘消毒棉签消毒局部后予敷贴下垫纱布，导管放于纱布夹层里避免直接接触皮肤；Ⅲ度皮肤受损，严重者用百多邦软膏和复方地塞米松乳膏涂抹局部皮肤，预防皮肤继发感染，减轻炎性反应及抗过敏，更换成IV3000透明敷帖［3］，敷贴下垫纱布，更换1次/2～3d。一般经处理后患处皮肤红肿消失，破损处2～3d结痂，第5～7天痂皮开始脱落。皮肤颜色恢复正常或稍有色素沉着。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者PICC导管局部皮肤损伤情况及损伤类型比较 见表1、2。

表1 两组患者PICC导管局部皮肤损伤情况比较

表2 两组者PICC置管局部皮肤损伤类型比较

3 讨论

PICC导管长期使用，可以减少反复穿刺给患者带来的痛苦［4］。但PICC导管长时间保留会对局部皮肤产生压力［5］，再加上肿瘤患者由于放化疗后的外周皮肤循环及代谢不良、抵抗力差，导致局部皮肤破损或破损后不易愈合，给患者增加痛苦，甚至影响患者对护理工作的信任。据郑莉华［5］报道，采用常规护理方法进行PICC 维护，局部皮肤损伤的发生率达75%。对照组采用传统固定方法，PICC导管尤其是固定翼、止血夹及肝素帽等硬性材料，直接作用于皮肤，再加上敷贴及医用胶布的加压作用，会对局部皮肤造成一定的损伤，本资料对照组皮肤损伤率48.3%。而观察组采用改良固定方法，使固定翼不与皮肤直接接触；挤压敷贴内空气时使导管及固定翼紧贴敷贴，而不是压向皮肤，减少皮肤受压力；避免将导管延长管及肝素帽压于穿刺点上；将止血夹及肝素帽置于透明贴膜上，防止硬性材料直接接触皮肤造成皮肤的压伤；医用胶布固定延长管在透明贴膜上，可以增加胶布的粘性及牢固度，又避免胶布对皮肤直接接触引起过敏。最后，长方形的敷贴四角可根据患者手臂大小及形状适当修整，减少局部牵拉力。观察组敷贴引起的皮肤损伤明显减少（11.7%）。

相对于传统固定方法，改良固定法具有以下几个优点：（1）改良固定法固定牢固，导管及延长管不易滑脱移位，减少患者肢体活动的顾虑，提高患者的生活质量，增强患者对护士的信心，提高患者对医院的满意率。（2）改良固定法再次维护时打开敷贴容易，固定延长管及肝素帽的医用胶布均粘在敷贴上，输液贴叠成的方块比孙悦［6］采用医用胶带粘贴于连接器与皮肤间更适用，可以避免撕除医用胶布时引起机械性的皮肤撕裂性损伤［7］，也避免患者对医用固定胶布可能出现的皮肤过敏。另外固定简单方便，取材容易，值得临床推广。