血清ChE在老年COPD合并呼吸衰竭患者预后判断中的价值

张璐璐，陈亮，郑辉才

(海南省第三人民医院，海南三亚572000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见的慢性病，多发于老年人，临床特点为不完全可逆的气流受限，且呈进行性加重，致残率和病死率较高[1,2]。呼吸衰竭是老年COPD患者急性加重期常见的严重并发症之一，可致死亡[3]。目前临床多采用机械通气治疗，能较大程度缓解病情。对COPD患者呼吸衰竭情况进行评估可指导临床治疗[4]。胆碱酯酶(ChE)是肝合成蛋白质的指标之一，作为一种糖蛋白，由肝脏合成并分泌，可评估有机磷中毒和慢性肝病等疾病的发展，辅助诊断脓毒症[5]。老年COPD合并呼吸衰竭患者多出现严重缺氧现象，损伤肝功能，从而导致ChE活性衰退，ChE能用于反映肝脏合成蛋白质的功能，从而反映COPD患者的病情进展[6]。但ChE对老年COPD合并呼吸衰竭预后的判断价值目前研究较少。2016年2月～2018年1月，我们检测了老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者血清ChE，并探讨其在判断患者预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月～2018年1月本院收治的老年COPD患者93例，均符合中华医学会呼吸病学分会于2007年制订的COPD诊断标准[7]。纳入标准：年龄≥60岁；呼吸困难，呼吸频率>25次/min，氧合指数<220 mmHg；临床资料完整，依从性高；签署治疗知情同意书。排除标准：合并心脏和肾脏等重大脏器病变；合并免疫系统、造血系统及造血系统疾病；神经意识障碍；不适合采用无创呼吸机辅助治疗。根据是否合并呼吸衰竭，将患者分为呼吸衰竭组53例和无呼吸衰竭组40例。呼吸衰竭组男29例、女24例，年龄60～78(67.06±2.18)岁；体质量指数23.02～27.65(25.14±1.08)kg/m2；COPD病程3～9(5.87±1.05)年；基础疾病类型：高血压13例，糖尿病17例，高血脂症23例；病情转归：存活58例，死亡35例；有吸烟史37例；收缩压115～126(120.05±3.63)mmHg，舒张压86～95(90.13±4.24)mmHg；血清球蛋白20.18～27.96(24.04±2.06)g/L；丙氨酸氨基转移酶30.15～33.12(31.17±1.23)U/L。无呼吸衰竭组男21例、女19例，年龄60～77(67.09±2.27)岁；体质量指数23.13～27.52(25.09±1.12)kg/m2；COPD病程3～8(5.79±1.03)年；基础疾病类型：高血压10例，糖尿病12例，高血脂症18例；有吸烟史27例；收缩压112～125(120.12±3.78)mmHg，舒张压86～96(90.21±4.17)mmHg；血清球蛋白20.12～27.36(24.07±2.12)g/L；丙氨酸氨基转移酶30.08～33.17(31.12±1.09)U/L。选择同期体检健康的老年志愿者62例作为对照组，男33例、女29例，年龄60～79(67.17±2.31)岁；体质量指数23.09～27.46(25.12±1.09)kg/m2；有吸烟史41例；收缩压112～124(120.02±3.32)mmHg，舒张压86～97(90.07±4.18)mmHg；血清球蛋白20.17～27.89(24.12±2.32)g/L；丙氨酸氨基转移酶30.13～33.17(31.21±1.18)U/L。各组年龄、性别、体质量指数等临床资料具有可比性。此研究符合本院医学伦理委员会的相关规定。

1.2 治疗方法 患者入院后均进行常规治疗，包括抗感染、平喘、化痰及无创通气治疗。应用双水平气道正压通气治疗，呼吸机模式设置为自主呼吸，呼吸频率为12～16次/min，吸气相正压为12～18 cmH2O，呼吸相正压为3～8 cmH2O。根据患者实际情况缓慢调节呼吸机参数，保证脉搏血氧饱和度≥92%。

1.3 血清ChE检测 分别于治疗前后抽取外周静脉血4 mL，置于未涂有肝素钠的采血管中，室温下静置20 min，3 500 r/min离心10 min，分离上清液，即得血清，置于-20 ℃冰箱中待测。采用酶联免疫吸附法检测血清ChE水平。试剂盒购自南京建成生物工程研究所，严格按说明书操作。

1.4血压检测及预后观察 应用罗氏Cobasb 123全自动血气分析仪检测受试者动脉血氧分压(PaO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)，同时采用急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)[8]评价危重病患者的病情及预后效果。APACHEⅡ评分表中包括3大部分，分别是急性生理评分、年龄评分和慢性健康状况评分。急性生理评分包括12项生理指标，得分为各项得分总和，如有缺项，视为正常，为0分。年龄评分中， 44岁为0分；45～54岁为2分；55～64岁为3分；65～74岁为5分； 75岁为6分。慢性健康状况评分中术后进入ICU为2分，非手术后进入ICU为5分。最终得分为三部分得分总和，最高分为71分，得分越高，病情越严重。

2 结果

2.1 各组血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ比较 各组血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ比较差异有统计学意义(P均<0.05)。与对照组比较，呼吸衰竭组、无呼吸衰竭组血清ChE、PaO2水平低(P均<0.05)，而PaCO2、APACHEⅡ高(P均<0.05)；与无呼吸衰竭组比较，呼吸衰竭组血清ChE、PaO2水平低(P均<0.05)，而PaCO2、APACHEⅡ高(P均<0.05)。见表1。

表1 各组血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ比较±s)

2.2 COPD合并呼吸衰竭存活与死亡患者血清ChE水平、PaO2水平、PaCO2、APACHEⅡ评分比较 死亡者血清ChE、PaO2水平低于存活者(P均<0.05)，而PaCO2、APACHEⅡ高于存活者(P均<0.05)。见表2。

2.3 老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平与PaO2、PaCO2和APACHEⅡ的相关性 老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平与PaO2呈正相关(r=0.709，P<0.05)，与PaCO2和APACHEⅡ呈负相关(r分别为-0.716、-0.728，P均<0.05)。

2.4 COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE与患者预后结局的多因素分析 血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ是老年COPD合并呼吸衰竭患者预后结局的影响因素，OR在1.267～9.038，其中最高为ChE，OR为9.038，见表3。

表2 COPD合并呼吸衰竭存活与死亡者血清ChE、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ水平比较±s)

表3 COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE与患者预后结局的多因素分析

2.5 COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE对患者预后的预测价值 ROC结果显示，血清ChE判断 COPD合并呼吸衰竭患者预后的灵敏度为94.34%，特异度为92.50%，对应的ChE的临界值为0.868，ROC曲线下面积为0.892。

3 讨论

COPD患者的病理机制为迷走神经控制高分泌与胆碱能诱发支气管肌力升高，COPD急性发作期多伴随发生二氧化碳潴留及低氧症状，易诱发呼吸衰竭等[9,10]。COPD患者多为老年人，急性发作期间，常规的血常规及红细胞沉降率变化并不明显，对其进行早期诊断，并给予有效治疗措施，防止呼吸衰竭等并发症的发生发展，从而降低病死率[9,11]。肺功能检测是诊断COPD的金标准，同时可用于评估病情，但COPD合并呼吸衰竭患者的病情危重，无法正常进行肺功能检测，因此寻找科学有效的观察指标对于病情的判断有重要意义[12,13]。有研究发现，老年COPD患者的全血ChE水平变化明显，因此可考虑将血清ChE作为诊断的生物学指标[14,15]。

ChE可分为两类：乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶多存在于胆碱能神经末梢的突触间隙中，偶见于胆碱能神经元内及脑灰质中，能强力水解乙酰胆碱，又称为真性胆碱酯酶[16]。丁酰胆碱酯酶，又称为假性胆碱酯酶，是由肝脏合成的糖蛋白，广泛存在于中枢神经系统及多种脏器中，可水解丁酰胆碱，对乙酰胆碱的水解作用较弱，肝功能一旦受损，其活性下降[17]。当机体缺乏乙酰胆碱酯酶时，丁酰胆碱酯酶可转化为乙酰胆碱酯酶，提高其清除作用，乙酰胆碱酯酶的半衰期为10 d左右，反映机体肝脏储备功能[9]。老年COPD合并呼吸衰竭患者的全身应激反应及迷走神经张力增高，释放大量的乙酰胆碱，从而抑制ChE的活性，导致ChE活性下降的原因包括有机磷农药中毒、恶性肿瘤、严重感染及肝功能损伤[15]。机体的炎症反应贯穿COPD的稳定期及急性期，继而诱发多器官功能衰竭，从而患者的血清ChE水平下降，随着ChE水平下降幅度增加，患者的病死率升高[18]。PaO2和PaCO2是反映机体呼吸功能的重要指标[15]，另外影响COPD患者病情的因素包括病情长短、就诊时间等因素，临床可采用APACHEⅡ评估患者病情[19]。本研究结果显示，呼吸衰竭组和无呼吸衰竭组患者血清ChE和PaO2均低于对照组，差异有统计学意义；而PaCO2和APACHEⅡ高于对照组，差异有统计学意义；同时呼吸衰竭组患者血清ChE、PaO2均低于无呼吸衰竭组，PaCO2和APACHEⅡ高于无呼吸衰竭组，差异均有统计学意义；提示血清ChE能作为判断COPD患者合并呼吸衰竭早期变化的指标之一。老年COPD合并呼吸衰竭患者的ChE活性下降的原因主要有[9,20]：①ChE合成量下降，体内细菌感染诱发COPD，从而激活中性粒细胞，产生多种蛋白类物质及细胞活素等，同时缺氧状态会特异性抑制肝脏合成的ChE；②ChE分解量增加，COPD患者处于应激状态，激活体内多种蛋白，包括血清ChE分解量增加；③各种病理状态诱导患者的炎症反应，激活胆碱能抗炎通路，持续增加乙酰胆碱的合成量而抑制炎症反应；④COPD患者的迷走神经张力升高，释放大量的乙酰胆碱，负反馈调节ChE的活性。

进一步相关性分析结果显示，老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平与PaO2呈正相关，而与PaCO2和APACHEⅡ呈负相关，表明纠正患者低氧血症可恢复肝功能。另外，死亡者血清ChE和PaO2水平低于存活者，而PaCO2和APACHEⅡ均高于存活者，差异均有统计学意义，说明血清ChE对于老年COPD合并呼吸衰竭患者转归有重要意义。多元回归分析显示，血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ为影响老年COPD合并呼吸衰竭患者预后结局的影响因素，其中ChE影响最大，另外，ROC结果中显示，血清ChE的临床诊断价值高。

综上所述，老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平降低，血清ChE用于判断患者预后的灵敏度及特异度均较高。