小剂量右美托咪定对老年急性左心力衰竭患者无创正压通气的影响

急性左心力衰竭是内科常见的疾病之一，老年患者尤其多见，起病急，病情重。常规药物治疗可以增强心肌收缩能力，扩张血管，减少肺容量以及静脉回流，从而缓解患者的呼吸困难[1]，但短时间难以改善氧合，纠正缺氧，危重患者尤为明显，常需给予无创通气治疗[2]。常规方法联合无创正压通气（NPPV）治疗能迅速缓解急性左心力衰竭患者的症状，降低病死率[3]。急性左心力衰竭患者处于强烈的应激环境中，由于疾病本身、各种操作、环境因素、对未来的担忧以及各种隐匿性疼痛等因素的影响，使得患者感到恐惧、烦躁，无创通气耐受性差，甚至危及生命安全，借助镇静治疗可提高无创通气的耐受性。本研究就小剂量右美托咪定在老年急性左心力衰竭患者镇静治疗中的安全性和有效性进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究，选取2015年1月至2017年8月韶关市第一人医院收治的老年急性左心力衰竭患者资料120例作为研究对象，患者均需要行NPPV，并签署了知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南[4]中的急性左心力衰竭诊断标准；②年龄≥65岁；③常规治疗效果不满意，需要行 NPPV治疗；④基础心脏病为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

排除标准：①不可逆的临终状态；②原发严重中枢神经系统病变，肺、肝、肾等器官慢性疾病；③存在急性冠状动脉综合征；④既往有精神疾病病史；⑤有酒精成瘾或药物滥用史。

1.3 分组与治疗 所有患者纳入时，立即监护生命体征，记录每小时出入量；完善三大常规、肝肾功能、血气分析、脑钠肽、心肌酶、心电图、胸片等检查；给予无创正压通气、扩管、利尿、服用洋地黄及必要时升压等治疗。将符合纳入标准的患者按随机数字表法分为对照组（C组）、咪达唑仑组（M 组）和右美托咪定组（D组）。C组患者给予以上常规治疗。M 组患者在常规治疗的基础上使用咪达唑仑治疗，首先10 min静脉泵入负荷量0.05 mg/kg，然后以 0.02～0.06 mg/（kg·h）维持至脱机，Ramsay镇静评分维持2～3分。D组在常规治疗的基础上使用右美托咪定治疗，首先 10 min静脉泵入负荷量0.25 μg/kg，然后以 0.1～0.3 μg/（kg·h）维持至脱机，Ramsay镇静评分维持2～3分。

1.4 观察指标 记录各组患者的年龄、性别、体重、急性生理与慢性健康评分（APACHEIⅡ）等一般资料；上机前、上机后30 min、上机后1 h和上机后2 h心率（HR）、呼吸（RR）和平均动脉压（MAP）；上机前、上机后1 h、上机后6 h、上机后24 h和上机后72 h氧合指数（OI）；NPPV时间、无创改有创通气率、谵妄发生率、病死率。记录D组呼吸抑制、低血压、心动过缓、恶心呕吐等镇静药物的副作用。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，并进行两两比较，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入120例患者，每组40例，D组 1例患者在负荷量泵入过程中出现心率降低，心率＜60次/min，停用后好转，剔除统计分析。各组患者的年龄、性别、体重、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般情况比较

2.2 上机前、上机后30 min、上机后1 h、上机后2 h HR、RR、MAP比较 C组、D组和M组上机前HR、RR差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与C组比较，M组和D组上机后30 min、上机后1 h、上机后2 h HR和RR降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。M组和D组上机后30 min、上机后1 h、上机后2 h HR和RR比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。C组、D组和M组上机前、上机后30 min、上机后1 h、上机后2 h MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2-4。

表2 各组患者不同时间HR变化(次/min,±s)

表2 各组患者不同时间HR变化(次/min,±s)

注：与C组比较，aP＜0.05

组别 例数 上机前 上机后30 min 上机后1 h 上机后2 h C 组 40 117±17 93±16 85±11 81±8 M 组 40 119±10 81±16a 75±12a 73±8a D 组 39 116±13 79±15a 72±8a 70±7a

表3 各组患者不同时间RR变化(次/min,±s)

表3 各组患者不同时间RR变化(次/min,±s)

注：与C组比较，aP＜0.05

组别 例数 上机前 上机后30 min 上机后1 h 上机后2 h C 组 40 40.2±4.5 32.1±3.6 26.1±4.3 21.1±2.8 M 组 40 41.2±5.3 29.4±3.9a 23.2±4.3a 18.8±3.2a D 组 39 42.1±4.7 29.9±2.1a 21.6±3.4a 17.5±2.9a

表4 各组患者不同时间MAP变化(mmHg,±s)

表4 各组患者不同时间MAP变化(mmHg,±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 上机前 上机后30 min 上机后1 h上机后2 h C 组 40 70.8±8.5 80.4±5.4 79.4±4.0 77.8±5.2 M 组 40 68.6±7.1 81.0±3.5 79.0±2.9 78.5±4.9 D 组 39 68.9±7.4 79.9±3.1 78.6±2.1 76.9±5.6

2.3 上机前、上机后1 h、上机后6 h、上机后24 h、上机后72 h OI比较 C组、M组和D组上机前OI和VAS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与C组比较，M组和D组上机后1 h、上机后6 h、上机后24 h和上机后72 h OI均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05)。M组和D组上机后1 h、上机后6 h、上机后24 h和上机后72 h OI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 各组患者不同时间OI变化(±s)

表5 各组患者不同时间OI变化(±s)

注：与C组比较，aP＜0.05

组别 例数 上机前 上机后1 h上机后6 h上机后24 h上机后72 h C 组 40 245±32 290±25 311±23 335±18366±16 M组 40 248±30 306±22a 330±23a 359±18a394±11a D 组 39 245±28 309±24a 336±21a 357±22a394±16a

2.4 各组NPPV时间、无创改有创率、谵妄发生率、病死率比较 与C组比较，M组和D组NPPV时间缩短，无创改有创率下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05)。M组和D组NPPV时间、无创改有创率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。C组和M组谵妄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与C组和M组比较，D组谵妄发生率下降，差异有统计学意义（P＜0.05)。C组、M 组和D组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 各组NPPV时间、无创改有创率、谵妄发生率、病死率比较

2.5 镇静药物副作用 D组1例患者在负荷量泵入过程中出现心率降低，心率＜60次/min，停用后好转。C组、M组和D组无明显呼吸抑制、明显心动过缓、窦性停搏和严重低血压病例。

3 讨论

随着我国人口老龄化，老年急性左心力衰竭患者越来越多，且病情危重，在药物治疗的基础上运用无创通气的方法，可以改善急性左心力衰竭患者的通气、换气和心功能，疗效显著[5]。镇静治疗能提高老年急性左心力衰竭患者对无创通气的配合。但镇静对全身各器官系统均可能产生不同程度的影响。不同的药物、相同药物不同剂量对机体的影响均不同。咪达唑仑是苯二氮䓬类镇静药物，起效快，持续时间短，是临床常用的镇静药物。但注射过快或剂量过大时咪达唑仑可引起呼吸抑制、血压下降，对老年低血容量患者尤其显著[6]。本研究中，M组在常规治疗的基础上使用咪达唑仑，首先10 min静脉泵入负荷量0.05 mg/kg，然后以0.02～0.06 mg/（kg·h）维持至脱机。咪达唑仑使用剂量小，且负荷量泵入时间长，未出现呼吸抑制和血压明显下降病例。右美托咪定是高选择性的 α2肾上腺受体激动剂，传统的α2受体激动剂可乐定对α受体的选择性作用α2/α1是 220∶1，而右美托咪定是 1620∶1，是一个完全的 α2受体激动剂，其主要作用于蓝斑核，具有明显的镇静、催眠、镇痛和抑制交感活性作用[7]。动物实验和临床研究均发现其对急性痛和神经病理性疼痛的镇痛作用有剂量依赖性[8-9]。右美托咪定对呼吸的抑制作用轻微，但有研究表明，它可以引起心动过缓、低血压、窦性停搏等不良反应[10-11]。本研究中，1例患者在右美托咪定负荷量泵入过程中出现心率降低，小于每分钟60次，停用后好转。此外，未出现心动过缓、窦性停搏和严重低血压病例。采用Meta分析，右美托咪定用于重症患者镇静治疗较安全，可以缩短重症监护病房的住院时间[12]。本研究亦表明，严格监测下使用小剂量咪达唑仑和右美托咪定镇静治疗对老年急性左心力衰竭患者较安全，而更大剂量的咪达唑仑和右美托咪定是否安全还需要临床观察和试验。

镇静是老年急性左心力衰竭无创通气的辅助治疗，但氧合明显改善，无创通气时间缩短，提示镇静治疗可以辅助无创通气改善老年急性左心力衰竭患者的缺氧状态。镇静治疗不仅能让患者更好地配合无创通气，也能降低机体代谢和氧需氧耗，从而改善患者的缺氧状态。谵妄在临床尤其是重症老年患者很常见，可导致医疗费用增加，远期死亡率增高。既往研究发现，右美托咪定可以降低术后谵妄的发生率[13]。血清 S100β水平升高与术后认知功能降低、术后谵妄、谵妄发生明显相关，右美托咪定可以有效降低血清 S100β水平[14]。本研究中，与常规组和咪达唑仑组相比，右美托咪定组患者谵妄发生率降低。本研究仅纳入该院收治的患者，可能存在地域性，需要多中心、大样本研究进一步论证结论。

综上所述，小剂量右美托咪定镇静治疗在老年急性左心力衰竭患者中使用安全，可以提高患者的无创正压通气氧合，缩短无创通气时间，降低患者谵妄的发生率。