朴春丽教授论治糖尿病合并血脂异常经验探析

2019-01-03 23:59毕超然朴春丽
关键词:佩兰泻心汤三焦

毕超然,朴春丽

(1.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130000;2.广州中医药大学深圳医院(福田),广东 深圳 518000)

朴春丽教授为博士研究生导师,中国中医科学院博士后,吉林省名中医,二级教授,擅长治疗糖尿病及其各种急慢性并发症。朴春丽教授从事糖尿病临床与实验研究多年,在中医辨证治疗糖尿病方面具有丰富经验。认为“湿热膏浊郁聚三焦”为糖尿病合并血脂异常的重要发病机理,并以此确立糖尿病合并血脂异常的基本治法,即“清热降浊、通畅三焦法”,并自拟加味三黄泻心汤治疗糖尿病合并血脂异常,取得了显著疗效。现将朴教授运用“清热降浊、通畅三焦法”论治糖尿病合并血脂异常的临床经验介绍如下。

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病,是由胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。血脂异常(dyslipidemia)是血浆中脂质量和质的异常,与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。临床中T2DM合并血脂异常约占85%~90%,在中国此类患者血脂异常的特征性表现为Tg和低密度脂蛋白(LDL-C)水平增高,HDL-C水平降低。对此,现代医学多采用降糖调脂等对症治疗,临床不良反应较多[1-2]。

1 病因病机

糖尿病合并血脂异常,古代医籍虽没有明确的记载和描述,但据其临床表现,结合症状、体征及病程,其可归属于祖国医学“消渴病”、“痰浊”、“脾瘅”等病证范畴。《素问·奇病论》曰:“…脾瘅…此肥美之所发也…故其气上溢转为消渴”,道出了本病为恣食肥甘,肥液生热,转为消渴的病因病机,充分体现肥甘与消渴发病的内在联系。针对糖尿病合并血脂异常的病因病机现代医家对此持有不同见解,姜宏[3]认为本病属本虚标实之证,虽然糖尿病病机主要是阴虚燥热,但也与肝有密切联系,肝胆疏泄调畅失司,影响脾胃运化以及气机升降,胆汁的生成和疏泄障碍,膏脂积聚脉中,形成高脂血症。于世家[4]认为本病属本虚标实之证,本虚指脾气不足,标实指痰浊、瘀血,病位在脾,与心肝胃密切相关,病变多延及全身脏腑经脉。林兰[5]认为本病为内外二因共同作用结果,内因为脾肾运化输布失调,外因是嗜食肥甘、年老体衰、情志所伤、膏梁厚味、缺乏运动等,并重视痰湿体质与高血脂症的发生密切相关。赵泉霖[6]认为脾虚气弱、痰瘀互阻是贯穿本病各阶段的基本病机。

朴春丽教授认为本病多由湿热膏浊郁聚三焦所致,其病因为恣食肥甘,病位在三焦,病邪以湿热膏浊为主,病变部位涉及三焦所交通之诸脏腑。《灵枢·五癃津液别》有云:“五津之榖液和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股”。可知膏乃人体所必须之精华。然若恣食肥甘,则亢乃害,积膏成浊,膏浊与湿热相合则更发胶着。然,湿热膏浊实乃五津之榖液亢害所至,其质乃水液之变者,而《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”故可知,其所居之处当为三焦无疑。《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》提出:“头至心为上焦,心至脐为中焦,脐至足为下焦。”故三焦所系脏腑为上焦心肺,中焦肝胆脾胃,下焦肾脏、膀胱及大小二肠。湿热膏浊郁聚上焦,则肺宣发肃降之功受遏,水津不宣则发口干渴多饮,宗气不宣则清窍不充,心脉不贯,即发头晕、胸闷、心悸、失眠健忘;病邪郁聚中焦,则肝胆之枢、脾胃之纽之功受扼,中焦郁而生湿化热,即发胃热消谷、胁痛呕苦;病邪郁聚下焦,则下焦湿热,即发小便频数、大便粘腻。另外,朴春丽教授指出湿热膏浊即是致病因素,又是病理产物,且常伴血瘀为寇,胶着于血脉,而发口角歪斜、言语不清、肢体麻木等症,不予干涉终致胸痹、中风等危急重症。故从病因病机和临床表现角度来看,从三焦着手,清热降浊、畅通三焦,可驭繁执简,直切要害。

2 治疗经验

朴春丽教授以“清热降浊、畅通三焦”为治疗大法,以自拟加味三黄泻心汤临证加减治疗本病,常能获得良好效果。加味三黄泻心汤由黄芩、黄连、大黄、干姜、佩兰、山楂、知母、荔枝核组成。方中黄连大苦大寒,归心、脾、胃、肝、胆、大肠经,所入诸经虽分散三焦各宅,但权倾中焦,其功清热燥湿、泻火解毒直切病机,另外黄连还被当代消渴大家仝小林教授称其为“消渴圣药”[7],故以此为君;黄芩苦寒燥湿、泻火解毒,《滇南本草》:“上行泻肺火,下行泻膀胱火…除六经实火实热”;大黄坐镇下焦肠腑,泻火通便,给邪出路,黄芩,大黄二药合用共助君药清热降浊、畅通三焦可为臣药;干姜温中散寒佐制三黄苦寒伤胃之弊,当为佐制之药;佩兰芳香化湿,醒脾开胃,又于《索问·奇病论》云“消渴,治之以兰”,荔枝核行气散结,祛寒止痛,知母滋阴润澡、生津止渴、泻大肠、清膀胱、润中有通,故上三药当为佐助之药;山楂消食健脾,行气散瘀,调和膏脂血瘀两家之界,故为使药。临证加减:发热口渴加石膏、桑叶、生地、玄参、天花粉、五味子以清热滋阴;皮色暗黑或生痤疮者加苦参、蒲公英以杀虫灭癣;瘀象明显者加丹参以活血化瘀;湿热膏浊重者再加红曲、苍术以燥湿化浊;病久及脾肾者加黄芪、山药、党参、枸杞子以补脾益肾。

3 验案举隅

武某,女,12岁。2017年7月31日就诊,患者自述间断口干渴伴体重下降5 kg 6个月,15天前于当地医院查空腹血糖11.0 mmol/L,建议西药治疗,因抵触西药,遂于今日到我院门诊就诊。刻下症:口干渴,烦热,颈项皮色暗黑,月经周期5-7/28-30天,量可,色红。纳可,眠安,大便质粘,小便黄。舌红,苔黄腻。BMI:21.5k g/m2。查空腹血糖11.3 mmol/L;糖化血红蛋白12.6%;肝功CHE 10668.00,LAP 81;血脂Tg 2.1 mmol/L,Apo-A 1.06 g/L,Apo-B 1.27 g/L,LDL-C 3.97 mmol/L;尿常规示葡萄糖+1隐血+1白细胞+2蛋白+-。诊为消渴病(2型糖尿病合并血脂异常),证属湿热膏浊郁聚三焦证,处方加味三黄泻心汤加减:黄芩15 g,黄连25 g,酒大黄6 g,干姜3 g,佩兰15 g,荔枝核15 g,生山楂15 g,生石膏30 g,知母20 g,生地黄20 g,天花粉20 g,桑叶15 g,苦参10 g,蒲公英20 g,丹参15 g,五味子10 g,上方7剂,水煎取汁300 mL,100 mL,日2次口服。

二诊:患者自述口干渴已有好转,但仍觉烦热,颈项皮色未变,舌淡红,苔黄微腻。余症同上。查空腹血糖7.2 mmol/L;尿常规示隐血+1;尿微量白蛋白0.86 mg/dL。上方加黄柏20 g,地骨皮25 g,制红曲6 g。15剂,服法同前。

三诊:自述口干渴明显好转,略觉烦热,颈项皮色略见好转,自觉乏力,舌淡红,苔黄。查:空腹血糖5.30 mmol/L;糖化血红蛋白9.6%;肝功未见异常。BMI:22 kg/m2。上方减清热滋阴之药,加温养脾胃之药,处方:黄芩10 g,黄连15 g,酒大黄6 g,干姜6 g,佩兰20 g,生山楂15 g,制红曲6 g,荔枝核20 g,知母25 g,玄参15 g,苍术15 g,党参20 g,黄芪30 g,山药20 g。20剂。

四诊,自述口干渴明显好转,微觉烦热,颈项皮色好转,略觉乏力,舌淡,苔白薇黄。查空腹血糖5.5 mmol/L;糖化血红蛋白6.4%;尿常规未见异常;血脂Tg 1.88 mmol/L Apo-A 1.08 g/L Apo-B 0.68 g/L ;前方减黄芪量至20 g,佩兰15 g,苍术10 g,玄参10 g,加丹参15 g,生地15 g,枸杞子15 g。20剂。嘱患者节饮食、调情志,定期复查。

4 结 论

随着社会经济的飞速发展、工作及精神压力的增大,糖尿病合并血脂异常的发病率逐年增高,以至患病人群已扩散到青少年之中。朴春丽教授通过多年的临床经验及探索,从“湿热膏浊郁聚三焦”着眼,“清热降浊、通畅三焦”着手,借鉴现代实验研究[8]指出的三黄泻心汤对降低血糖,改善血脂的积极意义,自拟加味三黄泻心汤论治此病,对改善患者症状,提高生活质量效果明显。目前糖尿病合并血脂异常的证型尚未规范,仍待进一步研究及总结,以便指导临床治疗。

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