毛德西教授辨治胸痹验案举隅*

石若玉

(河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002)

毛德西教授为河南中医药大学第二附属医院主任医师、教授、硕士研究生导师，首届全国名中医，全国第三批、第六批国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家名中医工作室指导老师，河南省中医事业终身成就奖获得者。发表学术论文150余篇，出版学术专著20余部。毛教授临证近60年，对心脑血管疾病、肝胃疾病、疑难杂症的诊治颇有建树，常教导弟子“读经典”“拜名师”“勤临床”。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将教授辨治胸痹的验案举例如下，以飨同道。

1 病案举例

1.1 瓜蒌薤白剂治验

例1 患者，男，47岁，2019年1月9日初诊。主诉：间断胸闷、心悸3年余，再发加重1周。刻诊：胸闷，自觉胸部发凉，心悸，咽干痛，喑哑，纳眠可，二便调，舌质暗，苔黄腻，脉沉涩。患者3年前无明显诱因出现胸闷、心悸，于某医院就诊，冠脉造影提示多支病变，先后植入支架4只，后行内科对症治疗，好转后出院。1周前，患者活动后再次出现胸闷、心悸，持续时间延长。西医诊断:冠心病。中医诊断：胸痹，证属痰浊痹阻证。治宜通阳散结，豁痰宣痹。给予方以瓜蒌薤白剂加减，处方：瓜蒌10 g，薤白15 g，桂枝10 g，清半夏10 g，枳实10 g，厚朴10 g，红景天10 g，茶树根15 g，石菖蒲10 g，北沙参30 g，生山楂20 g，细辛3 g，甘草片10 g。7剂，1 d 1剂，水煎分早晚2次温服。加用五参顺脉胶囊同服。7 d后，二诊：胸闷、心悸症状明显好转，时有胃脘不适，纳少、眠可，大便干，1 d 1次。依据脉证方药作以调整，处方：瓜蒌15 g，薤白10 g，清半夏10 g，生白术30 g，火麻仁15 g，石斛10 g，炒杏仁10 g，麦冬30 g，降香15 g，佛手15 g，甘草片10 g。共14剂，1 d 1剂，水煎分早晚2次温服。半个月后，三诊：诸症好转，经查有胆囊结石，纳眠可，脉弦细，舌质淡，苔黄腻，大便头干，小便可。给予中药汤剂巩固，处方：瓜蒌10 g，薤白15 g，桂枝10 g，清半夏10 g，枳实10 g，厚朴10 g，黄连10 g，竹茹12 g，枳实6 g，橘红6 g，甘草片10 g，茯苓10 g，火麻仁10 g，石斛10 g，槐花15 g，地龙10 g，生姜6 g，大枣6 g。共14剂，1 d 1剂，水煎分早晚2次温服。2个月后随访，诸症减轻，无明显不适。

按 毛德西教授治疗痰浊痹阻证之胸痹常用瓜蒌薤白剂(瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、厚朴、枳实、白酒)，此方将《金匮要略·胸痹心痛短气病》中的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤3方糅合而成，是目前治疗胸痹心痛的主要方药。患者间断胸闷、心悸3年余，再发加重1周，舌苔黄腻，脉沉涩，辨证为痰浊痹阻证，治宜宽胸散结，通阳除痹，用瓜蒌薤白剂加减。方中瓜蒌、薤白、半夏、石菖蒲、细辛行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸；枳实、厚朴开痞散结，下气除满；桂枝上通胸阳，下温二焦；红景天、茶树根为抗心肌缺血缺氧常用药对；生山楂活血化瘀，健胃消食；兼有咽干痛，以北沙参养阴生津，润肺清咽；甘草片调节诸药。二诊症状好转，诉纳少，便干，予以健脾润肠，活血通脉。三诊未再有心前区不适，继守首诊基础方。患者舌质淡，苔黄腻，提示内生湿热，阻滞气机，胆腑通降失常，久则胆汁藏泄障碍，淤滞成石，遂以黄连温胆汤清热燥湿，和胃利胆。地龙在《本草纲目》中有述，具有通经活络、活血化瘀的作用。

1.2 保元汤合生脉散治验

例2 患者，女，56岁，2018年6月20日初诊。主诉：间断胸闷、心悸3年，加重伴周身乏力5 d。刻诊：胸闷、心悸发作频繁，伴有周身乏力，时有口干，腰痛，双下肢畏寒，消谷善饥，眠可，大便时干时溏，小便调，舌质淡，苔薄白少津，舌下静脉迂曲，脉弦细。患者3年前无明显诱因出现胸闷、心悸，未予重视，未治疗。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，证属气阴两虚，血瘀兼肾阳亏虚证。治宜益气养阴，活血益肾。方以保元汤合生脉散加冠心2号方加减，处方：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，桂枝15 g，黄芪15 g，甘草片10 g，丹参15 g，赤芍10 g，川芎10 g，红花10 g，降香15 g，杜仲10 g，川续断10 g，狗脊10 g。14剂，1 d 1剂，水煎分早晚2次温服。半个月后，二诊：胸闷、心悸症状明显好转，大便正常，自诉近日感风寒后咳嗽咯痰，仍消谷善饥，舌质淡，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉弦细。后方药作以调整，处方：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，丹参15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，橘络10 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，甘草片10 g，生麦芽15 g。14剂，1 d 1剂，水煎，分早晚2次温服。半个月后，三诊：胸闷症状消失，时有心悸，胃脘不适，反酸烧心，诉受凉后咳嗽，喘息，下肢畏寒，眠可，舌质淡，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉弦细无力，二便调。给予中药汤剂口服，处方：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，桂枝15 g，黄芪15 g，甘草片10 g，丹参15 g，赤芍10 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁10 g(后下)，萸黄连6 g，白芷10 g。14剂，1 d 1剂，水煎，分早晚2次温服。2个月后电话随诊，诉药到病除，身体康健。

按 患者间断胸闷、心悸伴周身乏力，舌质淡，苔薄白少津，舌下静脉迂曲，脉弦细。其年过半百，久病耗气伤阴，气虚则血行不畅遂成瘀滞之象。应辨证为气阴两虚兼血瘀，治宜益气养阴，活血化瘀，当用保元汤合生脉散(太子参、麦冬、五味子、桂枝、黄芪、甘草)加冠心2号方加减。生脉散3味药一补一清一敛，达益气养阴之效；保元汤肺脾肾三脏齐补，保守真元之气。冠心病之标实多血瘀作祟，遂以冠心2号方行气活血，化瘀通络。患者又伴腰痛，双下肢畏寒，给予补肾健骨之杜仲、川断、狗脊。二诊时症状好转，但感风寒并咳嗽咯痰，消谷善饥，以生脉饮酌加化痰止咳、健脾之药。三诊时无明显心系症状，有脾胃不适之症，中医学认为，不论从五行学说或是经络学说，脾胃失调与胸痹的发生发展密切相关，遂加藿香三味饮以健脾祛湿化浊，心脾同调[1]；黄连苦寒，清热燥湿，杜绝痰从湿生；白芷祛风除湿通窍。嘱患者按时服药，及时复诊，避风寒，畅情志，勿劳累。

1.3 冠心2号方治验

例3 患者，女，55岁，2017年11月20日初诊。主诉：心前区不适6个月。刻诊：胸痛、心悸，汗出，伴心烦易怒，血压155/90 mmHg，纳眠可，大便干、4 d 1次，小便可，舌质暗，苔薄黄，脉弦涩。患者6个月前因劳累后出现心前区不适，时有胸痛、心悸，于某医院就诊，行冠状动脉造影术，显示单支病变狭窄达75%，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、2型糖尿病”，行内科对症治疗后，症状未见明显好转，为求进一步中医治疗，遂就诊于本院名医堂。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，证属心脉瘀阻证。治宜活血行气，化瘀止痛。给予冠心2号方加减，处方：丹参20 g，赤芍10 g，川芎10 g，降香10 g，红花10 g，茶树根10 g，霜桑叶15 g，杜仲叶15 g，浮小麦10 g，生白术30 g，生决明子15 g，甘草片10 g。14剂，1 d 1剂，水煎分早晚2次温服。加以麝香保心丸同服。半个月后，二诊：胸闷、心悸症状好转，自诉双手指节晨僵，时有瘙痒感，口腔溃疡，眠差，大便头干，3 d 1次。后方药作以调整，处方：丹参20 g，赤芍10 g，川芎10 g，降香10 g，红花10 g，砂仁(后下)8 g，黄柏8 g，地肤子15 g，白鲜皮10 g，穿山龙10 g，炒枣仁15 g，炙甘草10 g。14剂，1 d 1剂，水煎分早晚2次温服。半个月后，三诊：胸闷、心悸，胃脘胀满不适(慢性反流性胃炎)，诉受凉后感冒，咳嗽，眠差，舌质淡，苔白稍腻，脉弦细，大便干、3 d 1次。处方：丹参15 g，赤芍15 g，川芎15 g，降香15 g，红花15 g，生黄芪20 g，生白术10 g，防风10 g，浮小麦30 g，霜桑叶20 g，麻黄根10 g，藿香10 g，佩兰10 g，砂仁(后下)10 g，石斛10 g，佛手花10 g，刀豆子10 g。1 个月后电话随诊，患者未诉明显不适。

按 冠心2号方(丹参、赤芍、川芎、降香、红花)乃北京冠心病协作组验之国医名方，无论病之寒热虚实皆可用之。毛德西教授在心系疾病患者的辨证论治中，常以此方为基础方，结合伴随症状随症加减。中医学认为心主血脉，《素问·六节藏象论篇》曰：“心者，其充在血脉。”心之气血阴阳受损，无以推动血行脉中，血流滞缓而为瘀，血瘀则血液充盈不达，不荣则痛；血瘀则络脉不通，不通则痛。西医学之血管狭窄符合中医学血脉瘀阻的认识。患者平素心烦易怒，肝失疏泄，气滞血瘀，故患者发为胸痛、心悸。毛教授认为血瘀证重在观其舌脉，患者舌质暗，苔薄黄，脉弦涩，辨证为心脉瘀阻证，治以活血行气，化瘀止痛。本方之君臣佐使共主活血不伤正，行气利血行。重用丹参，丹参有祛瘀生新、行而不破之功。《日华子本草》云：“养神定志，通利关脉…破宿血，补新生血。”川芎、降香一则为血中之气药，一则为气中之血药，兼奏活血之功；红花、赤芍活血祛瘀止痛；茶树根为毛教授抗心肌缺血缺氧经验药，对于血压偏高者，霜桑叶、杜仲叶也为毛教授降压常用药；生白术、生决明子共生润肠通便之效；浮小麦辅以敛汗。二诊时，原发症状渐好，他症有变，阴虚火旺，热毒燔灼，内夹湿热，上蒸于口，外加大肠传导失司，阳无以入阴之眠差，致口疮发起，遂予冠心2号方加封髓丹和合阴阳，滋阴降火；酸枣仁养肝、安神、宁心；予加地肤子、白鲜皮缓解手指晨僵、瘙痒。再诊时，同首诊思路，酌加祛风解表、芳香化湿之品。

2 小 结

仲景将胸痹之病机总归为“阳微阴弦”，即本虚标实，毛教授则认为本病多虚实夹杂之证，病因虚致实，又或因实致虚，追根溯源、准确辨证方才以施治[2]。毛教授在临床中，尤其重视对胸痹患者的望闻问切，望诊重患者面色、口唇、舌苔及舌下静脉情况。气色欠佳重用黄芪等补气之品；口唇暗紫酌加红景天、茶树根等抗缺血、缺氧之品；舌下静脉迂曲当加大活血化瘀之力；通过舌苔有无、厚薄、浮腻，以及闻张口之气味，法以藿香三味饮祛湿化浊，健脾养胃。问诊有“必问二则”：一问饮酒否，二问抽烟否。中药乃草根树皮之物，无以抗烟酒之敌，二者似中医学相克之道，嗜食烟酒者难以取效。切诊感应指之脉，觉肌肤之温，体肢体之力。四诊合参灵活用药，毛教授临床常以经方、小方治百病，结合用药习惯和专用药对，“抓主症、选主方、用主药”，剂剂有效而价廉[3]。