基于《时病论》论雷丰对“冬伤于寒，春必病温”理论的阐释*

周 桥，郭锦晨，黄 辉，李家劼

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

雷丰(1833-1888)，字松存，号少逸、侣菊，浙江三衢(今衢州)人[1]，著有《时病论》。《时病论》围绕《素问·阴阳应象大论篇》中的经文“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飨泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”进行论述，将四季的外感病按新感和伏气分为两类，在外感病方面颇有代表。现代研究也证实了伏气学说的合理性与科学性[2]。“冬伤于寒，春必病温”乃伏邪温病范畴。寒为阴邪，易伤阳气，“冬伤于寒”是少阴阳气受损，阳气亏虚；春季少阳当令，伏邪温病转出于少阳, 故称“春必病温”。伏邪传变外出，转出少阳，陷入少阴，故以“冬伤于寒, 春必病温”的理论指导治疗春日外感病对指导临床有重要的意义[3]。雷丰认为：冬天感受了邪气，“甚者”立即发病；“微者”不足以感而即发，邪气或伏藏于肌肤，或伏藏于少阴，至春才发。《伤寒论》所云“冬时严寒……中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”阐明了人感冬日寒邪，有病但不即发的情况。清代刘吉人在《伏邪新书》中所云“感六淫而不即病, 过后方发者, 总谓之曰伏邪”将过时而发、伺机而动者称为伏邪。伏邪与人体正气强弱、所感病邪性质、四时和环境因素等密切相关。雷丰认为：冬令过劳汗出而感之人，其气伏于肌肤；冬不藏精，精气亏虚之人，其气伏于少阴。等到春日阳气开泄之时，外邪乘之，触动伏气乃发而为病。春日伏气有春温、风温、温病、温毒、晚发5种，发病机制各不相同，临床应辨别分治。

1 5种春日外感病辨治

1.1 以辛温解春温之寒

雷丰认为：春温之病乃春日感受寒邪触动伏气而发，与叶天士所云“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也”[4]密切相关。春温初起之时，出现头身疼痛、发热恶寒而无汗、咳嗽、口渴等症，苔薄白，脉轻按弦紧、重按滑数，当辛温解表，方用防风、桔梗、杏仁、广陈皮、淡豆豉、葱白。桔梗开肺气，防风疏表邪，杏仁、陈皮开其上、中之气分，淡豆豉、葱白可代麻黄之峻猛，治寒伤于表。倘若温热之邪已抵达胃，苔燥或黄或焦，当凉解里热，方用鲜芦根、大豆卷、天花粉、生石膏、甘草。芦根清热生津、透邪外出，生石膏清胃泻火解肌，天花粉清热生津，大豆卷分利湿热，甘草清热和胃，共奏清热生津、透达肌表之效[5]。当温热之邪深入阳明营分则舌绛齿燥，谵语神昏，当清热解毒以保存津液，方用西洋参、麦冬、生地黄、玄参、银花、连翘、绿豆衣。若见手足瘈疭，脉来弦数，是热极生风，应清热息风，标本同治。方用麦冬、生地黄清热生津，菊花、钩藤定风镇静，钩藤舒筋。若温邪已入心包，昏厥，不省人事或神昏谵语，当清热宣窍，予以至宝丹。至宝丹出自《和剂局方》，方中重用冰片、麝香芳香开窍, 佐以犀角、牛黄、雄黄清热凉血解毒, 故有通痹开窍之功[6]。邪入心包则痰随火升蒙其清窍，用贝母清心化痰，菖蒲入心开窍，至宝丹救急扶危。

1.2 以辛凉疏风温之风

风温的具体发病时间在“春厥阴风木行令之时，少阴君火初交之际”。雷丰认为风温的病机与春温相似：春温是春天感受寒邪触动伏气，风温是春日感受风邪而致。《素问·骨空论篇》曰:“风从外入，令人振寒汗出。”风温初起症见汗出，可与春温的无汗相鉴别[7]。雷丰认为，风温初起之时，其治法不外乎辛凉解表，常用薄荷、蝉蜕清透其表，前胡、淡豆豉宣解其风，瓜蒌皮、牛蒡子开其肺气，使气分舒畅，新邪与伏气透达于外。雷丰亦用成方如葳蕤汤(葳蕤、白薇、羌活、葛根、麻黄、川芎、木香、杏仁、石膏、甘草)治风温初起六脉浮盛、表实壮热、汗少之症。雷丰认为风温为病，因风而发，发热有汗，故不可将汗法作为基本治法，恐更伤津液。此症风必兼寒，只可兼用羌活、葛根、麻黄。倘若出汗多，更应慎用。此外，雷丰以银翘散(金银花、连翘、苦桔梗、薄荷、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、竹叶、生甘草)治风温、温病、冬温等证，以鲜芦根汤煎服。银翘散遵《素问·至真要大论篇》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之治风热性味配伍之训，宗喻嘉言治疗瘟疫“芳香逐秽”之说，选李东垣清心凉膈散加减，仿叶天士治疗温病立法，用方“轻以去实”，煎煮取其“气轻清”，服用“时时轻扬”[8]，是治疗风温之佳方。

1.3 以辛凉透温病之热

温病是“冬受寒气，伏而不发，久化为热，必待来年春分之后，天令温暖，阳气弛张，伏气自内而动，一达于外，表里皆热也”。温病不同于春温、风温之处在于其表无寒邪、风邪，故忌用辛散药物。吴鞠通在 《温病条辨》 中也指出“温热病断不可发汗”[9]。一旦误治，变证就会蜂拥而出。

若温病初起无汗，当辛凉透邪，与吴鞠通反对使用辛温发汗的方法来治疗温病初起，认为其“汗之不惟不解，反生他患”而提倡使用辛凉解表的思路不谋而合[10]。方用芦根、石膏、连翘、竹叶、豆豉、绿豆衣。芦根中空，石膏气轻，连翘性升浮，竹叶可清上，淡豆豉宣解，绿豆衣轻清，皆为清凉透热之剂，伏邪得透则汗出，温热之邪可解。若有汗，应当清热保津。在温病的病程中，病势的进退、邪热的消长、逆变的有无、预后的善恶均与津液的盈亏有直接的关系，因此，明清以来历代医家在温病治疗中都极为重视顾护津液[11]。王孟英指出:“留得一分津液,便有一分生机。”

倘若病入三焦，脉象洪大而数，大热，谵妄烦躁，以清凉荡热之法施治，用白虎汤加减。柯琴言：“石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能外走，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故以为臣。用甘草、粳米调于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性，皆得流连于胃也，得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。”[12]或可加连翘、西洋参清上焦之热以保津，加生地黄以滋养阴津。

若脉象沉而实，有口渴，谵语，苔干舌燥，为胃腑有热，当用润下救津之法，方用熟大黄、元明粉、甘草、玄参、麦冬、生地黄[13]。《时病论》记载：“阳明实热之症，当用大小承气，急下以存津液。但温热之病弱体居多，虽有是症不能遽用是药，故以仲景调胃承气为稳。”将芒硝改为元明粉，取其性稍缓，合用吴鞠通的增液汤方以承阴养液。

1.4 以清热息温毒之火

温毒是冬令之时该寒不寒，过于温暖，人感受此邪气，至春夏之交，又复感温热，伏毒便自内而出，导致表里皆热；或者因发风温、温病、冬温之病，误用了辛温药物，热上加热而发。《重订广温热论·温热总论篇》载有“温热，伏气病也……若兼秽毒者，曰温毒”，也肯定了雷丰对温毒的认识。

温毒的脉象轻取、沉取皆盛，心烦热渴、咳嗽、咽喉痛、舌绛红苔黄，温毒已深入阳明，劫伤津液，舌绛齿燥，宜用清热解毒法。雷丰以西洋参、麦冬、细生地黄、玄参、金银花、连翘、绿豆治之。他认为：毒即为火邪，温热之邪化为火，火伤津液，故用金银花、连翘、绿豆清火解毒，西洋参、麦冬、玄参、细生地黄保其津液。此外，也有因温毒导致的发斑、发疹、发颐、喉肿等证，在其欲发未发之际，宜用清凉透斑之法，用石膏、甘草清胃，银花、连翘解毒，苇根、豆卷透发阳明之热，荷钱轻升透发，热邪得透则斑自化；或用连翘败毒散(连翘、天花粉、牛蒡子、柴胡、荆芥、防风、升麻、桔梗、羌活、独活、红花、苏木、川芎、归尾、粉甘草)治发颐之证。连翘败毒散出自《伤寒全生集》，主治伤寒汗下不彻，邪结耳下硬肿，名曰发颐。方中连翘、山栀清热解毒；羌活、防风疏散外邪，使热毒从外透解；玄参、薄荷、桔梗、牛蒡子疏散风热、清热解毒；柴胡、升麻透邪外出；川芎、当归、红花、赤芍活血散瘀，消肿止痛。全方共奏疏散风热、清热解毒、活血止痛之效[14]。

1.5 参上法应晚发之变

晚发是冬受严寒，当时未发，发于来年清明之后、夏至以前。症见头痛发热，或恶风恶寒，或有汗或无汗，或烦躁或口渴，脉来洪数。晚发虽为雷丰论述春日伏邪之一，但临床上治法多样，诊病先辨其病因，参宗以上4种而治：因风而触发者，可参考春温、风温，用辛温辛凉之法如前；如无风寒所触，当参照温病论治，用清凉透邪法如前，加蝉蜕、栀子、枳壳治之。《本草备要》云蝉乃土木余气所化，饮风露而不食，其气清虚而味甘寒，能除风热；《本草崇原》云栀子能启寒水之精，清在上之火热，能导火热之气以下降；再兼用枳壳行气透邪以外出，病痛可解。

2 讨 论

外感病是指感受外邪，以发热为主症的一类疾病，是《伤寒论》和温病学所研究的范畴。从历代医史文献中可以看到外感病的多发性和普遍性，值得临床工作者深入认识与思考[15]。本文阐述了雷丰《时病论》中对“冬伤于寒，春必病温”的认识。雷丰将春时之伏气分为春温、风温、温病、温毒、晚发，并从病因病机、证候、治法、方药等方面进行了论述，针对不同的证型给出了辛温解表、清热解毒、辛凉解表、清凉荡热、润下救津等一系列的治疗方法，疗效较好。雷丰在《黄帝内经》和《伤寒论》基础上予以发挥，以时令论外感病，参宗各家，探寻新思路并提出了与历代医家不同的见解，总结了中医学辨治春日外感病的方法和经验，供后世医家习用。