基于治未病理论运用中医体质学说防治HR-HPV持续性感染

马启慧，张晓甦，孔德松，王峥妍，张家瑜

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001)

宫颈癌是全球妇女发病率仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，每年我国宫颈癌新发病例约为13.15万人，宫颈癌死亡人数每年约5.3万, 约占全部女性恶性肿瘤死亡人数的18.4%[1]。研究发现，约99%的宫颈癌患者能检测出人乳头瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)的感染[2]。前瞻性队列研究亦证实,高危型人乳头瘤病毒(High-risk human papillomavirus，HR-HPV)的持续感染与宫颈上皮内病变(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宫颈癌的发展密切相关[3]。近年来，中医药在防治HR-HPV持续性感染方面积累了大量的经验和验方，颇有成效。“治未病”理念首次见于《黄帝内经》中，是一种包含预防、保健、康复为一体的综合防治理念，与现代预防医学不谋而合。在HR-HPV持续性感染的防治中融入“治未病”理论，是一种健康观念、诊治思路、医学模式的转变，蕴含着新时代医疗卫生方针“以预防为主，防治重心前移”的精髓思想。中医体质学说通过研究疾病与人体的关系，以疾病发展过程中不同体质的倾向性为疾病防治的切入点，为慢性病的预防与治疗提供新思路。本文遵从“治未病”的理论基础，针对HR-HPV持续性感染潜在感染率高、病程迁延、易反复的临床特点，探讨中医体质学说在其临床防治中的应用。

1 治未病理论解析

治未病理论是指在疾病未发生、发展及复发时，及时采取干预措施，防止疾病发生、发展及复发的理论[4]。早期见于《素问·刺热篇》中：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”历代医家结合自己的临床经验，从不同侧面丰富和发展了治未病理论。唐代孙思邈曾指出 “上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”金元时期朱震亨《丹溪心法》云：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理。夫如是，则思患而预防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。”可见,治未病理论主要包括以下三个方面：

1.1 未病先防

在疾病没有发生之时，不可忽视养生调摄，通过调养自身正气，增强机体免疫力，避免邪气入侵，在日常生活中实现疾病的预防。即所谓“正气存内，邪不可干”。是治未病理论体系的核心之一，强调了预防疾病的重要性，符合现代医学三级预防中的一级预防策略。

1.2 既病防变

在疾病已经发生的早期，病情尚属轻浅时尽早施治，并遵循疾病发展的轨迹和传变的规律，“先安未受邪之地”，以防止邪气深入、病情加重、病程迁延难治。正如汉代张仲景在《金匮要略》中提到“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

1.3 瘥后防复

瘥，指病愈，瘥后防复就是指除邪务尽，防止疾病复发。病后初愈，体内阴阳尚有失衡，正气未复，若没有重视病愈后的机体调护，则有可能再次染病。《内经》有言“食复”，伤寒论亦言“劳复”，可见饮食不节、劳累过度，乃至情志异常均可致病邪再次入侵，因此病后仍应扶助正气、强身健体，以防疾病反复。

作为中医学理论体系中的重要一环，“治未病”的防治理论在慢性疾病中应用颇多。如在卵巢储备功能减退的防治中通过情志调护、饮食起居、穴位养生等中医特色疗法以达到改善卵巢功能，延长卵巢寿命，延缓病情进展的目的[5]。对于HR-HPV持续性感染，未感染或初次检测出HPV感染时能做到“法于阴阳，和于术数”，提高自身免疫力，定期进行HPV病毒检测，争取通过自身免疫系统清除病毒，即“未病先防”。当进入HR-HPV持续性感染期，应用抗病毒药物防止病情进一步进展为宫颈病变甚至宫颈癌，即“既病防变”。进行宫颈病变治疗的患者，后期仍有可能存在病灶残留、复发或再次感染，术后早期干预治疗可以防止复发，即“瘥后防复”。

2 中医体质学说与治未病理论

中医体质学说是以中医理论为指导，研究人的不同体质并以此分析生命的延续、疾病的反应状态、病变的性质和发展趋向，指导预防和治疗的学说。体质是秉受于先天，调养于后天，在生长、发育过程中所形成的形态结构、生理功能和心理状态等与自然、社会环境相适应的人体个性特征。体质反映了人体内的脏腑阴阳气血和机能代谢活动[6]。体质描述的是一种客观存在的生命现象, 是疾病发生的内环境。《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”。强调体内正气盛则疾病无从诱发,邪气伤人的根本原因是人体正气亏虚，说明体质决定了是否发病。体质的不同,是人体内在的脏腑阴阳气血之偏颇和机体代谢活动之差异的反映。《灵枢·五变》云:“肉不坚,腠理疏,则善病风”“小骨弱肉者,善病寒热”“粗理而肉不坚者,善病痹”。说明体质不同,感邪有别,不同体质的人对疾病的易感性不同,患病后的发展转变规律不同,用药后的反应亦不尽相似。由此，国家级名老中医、中国体质养生创始人、北京中医药大学著名教授王琦在从事多年理论与临床研究的基础上提出：中医体质辨识是实践治未病理论的具体应用方法。中医体质具有可分、可调、体病相关的特性[7]，可通过调整饮食、起居、情志、药物等干预手段改善偏颇体质。一直以来，整体观念和辨证论治是中医理论体系的两大基本特点。根据不同体质及疾病的证进行辨识调治——纠正未病时的易感体质，纠正既病后易使病情加重、病程迁延的体质，纠正初愈者易复发的体质,可在疾病发展的任何阶段进行针对性的施治，既能治已病，又能治未病。

3 中医辨体调质在HR-HPV持续性感染中的应用

宫颈HR-HPV持续性感染以宫颈局部病变为主，一般无典型症状和体征，中医学亦无对应的病名及相关古籍记载，现代常根据其带下异常、外阴瘙痒、宫颈炎性病变、接触性出血等临床表现，将HR-HPV持续性感染归于“带下病”范畴。《诸病源候论》首次明确提出带下病：“带下病者，由劳伤血气，损动冲脉、任脉，致令其血与秽液兼带而下也。”知其因方能治其未病，要想运用好治未病理论，首先应该明确本病的病因病机。明末清初著名医学家傅山指出：“带下俱是湿症。而以带名者，因带脉不能约束而有此病。”《三因方》也指出带下为湿的理论，后世医家遇带下病也多从湿论治。由此，从中医学角度而言，带下病主要病因责之于湿邪。湿邪损伤任脉带脉，使任脉不固，带脉失约[8]。脾主运化，若脾虚温运无力，水谷精微转为水湿之邪，流注经络四肢，迁延反复，或聚为痰，或郁化热，湿热下注，任脉受损，带脉失约，发为本病。故夏桂成教授认为其最主要的致病因素为脾虚[9]。又肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，肝与胞宫通过冲、任、督脉相通，肝失调达亦可损及任、带二脉而致病。肾为一身之本，诸病皆可损及肾阳，阳气虚衰，多易感湿毒之邪。是以，HR-HPV持续性感染以脾虚、肝郁、肾虚为本，湿毒之邪为标。中医治疗以清利湿热为主要原则，辅以健脾、疏肝、补肾。但HR-HPV持续性感染在临床上具有潜在感染率高、病程迁延、易反复发作的特性，日久不愈可进一步发展为宫颈癌前病变甚至宫颈癌，严重影响患者的远期健康水平和生活质量。因此，防治HR-HPV持续性潜在感染、病程迁延、愈后复发成为近年来临床工作的重要方向。

3.1 未病先防，消除潜在感染

研究表明，人的一生中感染HPV的危险性接近80%[10]，其中大部分属于“一过性感染”，可自行清除。未病期要求调理或一过性感染但无明显临床症状的患者，若一味追求辨证论治，则会发现无证可辨。此时通过辨别体质可了解到机体内部脏腑、阴阳、气血的平衡状况，用调理体质的用药思路能较好的预防未感染或一过性HPV感染发展成为持续性感染。白若冰等[11]调查显示HPV感染合并宫颈炎患者中所占比例最高为阳虚体质;王琳[12]也发现阳虚体质患者更易发生HR-HPV的持续性感染，这与前文所言肾虚以致阳气虚衰不谋而合。明代医家张介宾有言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”肾为先天之本，肾阳不得充养，可损及脾，脾虚无力，温运失职，水谷失运，易生水湿；又肾阳不足，火难生土，脾失所养终致脾肾阳虚，外邪得以侵入。

临床上阳虚体质者常表现为面色少华，平素畏寒，四肢不温，喜温喜暖，甚至神疲乏力，腰膝酸软，五更泄泻，舌质淡，苔白，脉沉迟,性格多偏沉静、内向。若病起则多从寒化，易感外邪或寒从中生。调理时应注重顾护阳气，多以温肾助阳健脾为原则。药物方面可选理中汤等温中祛寒健脾，或配合关元、命门、足三里等穴位施以温和灸。饮食方面以温补脾肾阳气为主，可适量多吃性属温热的食物,如：榴莲、桂圆、板栗、大枣、核桃、羊肉、牛肉和韭菜等；少食寒凉生冷食物，如西瓜、枇杷、绿茶、凉拌菜、冻饮等。情志方面宜保持积极向上的心态，正确对待生活中的不利事件，及时调节自己的消极情绪,宜欣赏激昂、高亢、豪迈的音乐。起居方面注意保暖，适当远离空调；拒绝熬夜，因子夜是养阳的最佳时机。多在阳光充足的环境下参加户外活动，尤其在春夏两季，以顺应自然界阳气生发之势，正所谓“春夏养阳”。切忌在夏天进行大强度的运动，虽动能生阳，但大汗也会伤阳。建议进行一些强度低、有节奏、持续时间较长、比较温和的运动，如慢跑、太极拳、瑜伽等。

3.2 既病防变，防其病程迁延

与其他类型的恶性肿瘤不同，宫颈从感染HPV到发展成宫颈癌是一个从量变到质变的长期过程，一般认为需要5～10年甚至更久。只要处理得当，辨识其易缠绵迁延的体质，采取干预措施，就能切断HPV持续性感染进一步发展为宫颈癌前病变的途径，从而预防疾病发展，甚至逐渐恢复健康。患者脾虚无力运化水谷，易内停成湿，又或外感湿毒之邪，湿性重浊黏滞，留置于体内，不易祛除。此外，女性心思细腻，因感染持续难免情志郁结、精神紧张，肝气不舒，土虚木乘，运化失常，气机不畅。故而HR-HPV感染持续，多半由脾虚湿盛兼夹肝郁导致，此类患者临床常见湿热质或气郁质。

湿热体质常见面色萎黄，口干口苦，身重困倦，胸闷痰多，带下量多、色黄，或有异味，小便黄赤，大便黏腻，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数,性情急躁、易怒。治疗时应抓住其脾虚为本，湿热为标的病因病机，以清热解毒、健脾利湿为主。药物方面可选用苦参、大青叶、蛇床子、土茯苓和白花蛇舌草等清热解毒类药物发挥抗病毒作用，同时应酌情加炒白术、茯苓、党参等补益脾气。平素饮食宜清淡，山药、扁豆、薏苡仁、冬瓜等性甘寒的食物可清利化湿,不可过食动物内脏等肥甘厚味，宜应少食辣椒、火锅、烹炸烧烤等辛温助热之品。宜稳定情绪，激动时应及时调整，尽量避免烦恼。居室宜保持干燥、通风良好，避免潮热环境，衣着款式应宽松，材质天然、透气性好，如棉、麻等。讲究个人卫生，保持二便通畅，防止湿热聚集。

气郁之人，临床见其面色苍暗，形体偏瘦，不思饮食，神情抑郁，容易受到惊吓，常有紧张焦虑、烦闷不乐等表现，时欲太息，或有胁肋胀痛、喉间异物感，舌质紫黯，苔薄白，脉弦细。性格忧郁敏感、脆弱多虑。治疗时佐以疏肝解郁之法，纠正气郁体质，可防止HPV感染迁延不愈。药物方面常用柴胡、香附、乌药、川楝子、小茴香和郁金等疏肝理气类，代表方有越鞠丸，必要时可联合医学心理疏导之法。气郁体质者适合具有行气散结、疏肝解郁功效的食物，如糯米、黑米、荞麦等谷类可调理肝气，萝卜、柑橘、槟榔、山楂等可行气，不可过食收敛酸涩之物,如杨梅、石榴、酸枣、柠檬、泡菜等。情绪管理上应学会多与他人相处，及时倾诉，放松心情，平时听一些悠扬舒缓或节奏欢快的音乐，保持乐观开朗。生活起居上应增加户外运动的频率，“动则气血流畅”，运动是调畅气机的最好方式，更能促进食欲、改善睡眠质量。有条件者可适时外出旅游开阔胸怀，拓展视野，有助于心情舒畅。

3.3 瘥后防复，防其愈后复发

HR-HPV持续性感染经抗病毒治疗转阴后，或继发宫颈早期病变经手术治疗后，随访时仍有一定几率复发(即HR-HPV检测再次阳性)。患者初愈，湿毒邪气已去，冲、任、带脉功能恢复，临床症状消失，但久病脾虚尚在，故稍有不慎则易复发。究其诱因，其一乃是先天禀赋不足，素体脾胃虚弱，脾虚无以运化水谷精微，气血生化无源，病后正气难复，机体防御能力仍处于较低水平，易再次感染；其二则是感染迁延日久，湿邪留滞，必困于脾(所谓“诸湿肿满，皆属于脾”)，使脾气耗伤，脾阳不振，运化无权，脾虚而百病生。由此，HR-HPV持续性感染患者病愈，虽症状已去，在随访期间也应注意根据体质偏颇加以调整，防其复发。

HR-HPV持续性感染病愈后脾虚之人常见其神疲倦怠、精神不振，四肢乏力，食少懒言，头晕气短，形体消瘦，大便稀溏，或加有不消化食物，舌质淡边有齿痕，舌苔薄白，脉细。性情慵懒无活力，轻言细语，内向。调理时以调养脾胃之气为先,药物方面可选用香砂六君子汤、参苓白术散等促进脾胃功能恢复，针刺选穴如中脘、足三里、脾俞、胃俞等。饮食方面禁食味厚滋腻、阻碍脾胃运化的食物，如朱丹溪言“淡食以养胃”，常用食疗方如薏米莲子粥、八珍糕等。保持精神愉悦，勉励其奋发向上，言辞有力，有助于升提中气。“久卧伤气，久坐伤肉”，病后脾虚之人初愈时需适当运动配合休息，不可过度疲劳，可参加保健操、太极拳等柔和的养生运动，既锻炼身体，又增强体质，正气足则百病消。

4 结语

以经典“治未病”理论为依据，运用中医体质学说防治HR-HPV持续性感染，其目标不单单在于清除病毒，而是改善被病毒干扰和破坏的机体状态，提高生命活动的整体质量，进而增强机体免疫力，形成不利于病毒复制的内环境，充分体现了中医学对于健康和疾病全面且精妙的认识。目前西医尚无针对HR-HPV持续性感染公认有效的治疗手段，基于中医治未病思想的辨体调质，既能阻止疾病向终末期发展，又能预防并减轻患者的痛苦和经济负担，为中医药早期干预宫颈病变提供了新的思路，充分体现了中医学的现代价值及优势，值得临床进一步推广及应用。