周晓虹教授从气调治功能性消化不良经验

陈丽萍，周晓虹

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

功能性消化不良是位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀及早饱感，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病[1]。根据罗马Ⅳ诊断标准FD分为餐后不适综合征(PDS)及上腹疼痛综合征(EPS)，分别属于中医学“痞满”“胃脘痛”范畴。西医治疗本病以抑酸、促动力、抗焦虑为主，但其远期疗效并不理想，中医学通过审证求因、辨证论治，达到个体化、整体治疗的目的，其优势正逐步凸显。周晓虹教授是南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)主任中医师，先后师从全国脾胃病专家单兆伟教授、国医大师徐景藩教授，被评为首批“国家优秀中医临床人才”。周教授临证30余载，在治疗功能性胃肠病方面有独到的经验和见解，笔者有幸随师侍诊，获益良多，现将周师辨证治疗本病的经验总结如下。

1 气机升降失常为基本病机

脾与胃者，同居中焦，以膜相连，连通上下也。脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升，以升为健，胃主降，以降为和，脾胃之间，纳运相济，升降相因。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦者，脾胃也，脾胃是后天之本，生化之源，升降之枢”。若脾失健运、胃不受纳，升降无序，影响对食物的消化吸收功能，清浊不分、食滞湿停，则出现胃脘胀闷或疼痛、食少纳呆或腹胀、泄泻、便溏，若胃不降浊反而上逆则出现恶心呕吐、嗳气频频，如《素问·阴阳应象大论》所述：“浊气在上则生瞋胀，清气在下则生飧泄”。再者肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，其生理特性是升、动、散，具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。若忧思郁怒，肝气郁结，横犯脾胃，则出现胃脘满闷不舒或疼痛，或暴怒以致肝气升发太过，胃随气逆，则出现呃逆、呕吐、嗳气。如《景岳全书》中言: 怒气暴伤，肝气未平而痞。另《血证论》中所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”由此可见脾胃、肝气机升降失常均可致FD。胡学军等[2]也认为功能性胃肠病的发生与肝、脾功能失调关系最为密切，病机常见本虚标实，虚实夹杂，以中气虚损为本，肝郁气滞为标。

2 调畅气机为基本治则

FD根据症状划分，属于中医学“痞满”“胃脘痛”范畴，病机总属气机升降失常，结合其病机特点，调气为治疗基本治则。如《景岳全书·心腹痛》所言：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主”。根据患者症状不同及轻重分别运用行气、破气、下气之法。如患者上腹痞闷、食欲不振、恶心欲吐、泻痢后重，可选用陈皮、苏梗、枳壳、木香、砂仁等行气之品，若患者上腹痞硬、疼痛明显、气逆不食、大便不通，可选用枳实、青皮、槟榔、大黄等药力较为峻猛之破气之品，若患者上腹部痞闷、按之不痛、嗳气频作、呃逆连连、恶心呕吐可选用旋覆花、代赭石、刀豆壳、厚朴等降气之品。现代研究表明，理气药不仅有抑制胃肠平滑肌的作用，有些药还可兴奋胃肠平滑肌、促进胃肠蠕动，这种双相调节作用有利于胃肠功能的恢复[3]。且理气药多辛香温燥，多用久用易伤阴，可加用白芍、甘草，一则酸甘敛阴， 二则舒挛定痛。

3 本于病机，审证求因

FD是常见病，多表现为上腹痛或饱胀不适，基本病机虽为气机升降失常、气机阻滞中焦，治疗以调气为先，但其病因较多，比如外邪侵袭、饮食不节、情志失调、久病内伤等，病机演变亦较复杂，失治、误治易致变证丛生。若仅通过疾病表象而行理气之法常常能暂时起效，但药停则复发，不能根治。因此，FD的治疗不但强调调气之法，还应重视审证求因的治疗，从根本上恢复脾升胃降的功能。周教授在临床诊疗过程中常分虚实而治，大体分为肝郁气滞证及中虚气滞证。

3.1 肝郁气滞证

主要症状：胃脘部胀痛或胀闷，或连及两胁或后背，走窜不定，嗳气频多，嗳后痛闷则减，每遇情绪刺激则加重，胸闷喜叹息，咽部异物感，舌苔薄白，脉弦。概因患者平素忧思恼怒，气郁伤肝，横逆犯胃，气机升降失常，阻滞中焦，发为本病。治以疏肝解郁、健脾消痞。方用柴胡疏肝散或四逆散加减。加味四逆散治疗肝郁气滞型功能性消化不良相较于多潘立酮片而言疗效更好。对于肝气郁结之重证而出现肝气上逆者，症见心下痞满，不思饮食，胸膈胀闷，上气喘急可选用四磨汤加减。若患者肝郁日久，气郁化火，邪热犯胃而成肝胃郁热者，症见恶心嘈杂吞酸，口中异味，口干口苦，心烦易怒，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数,可加用化肝煎疏肝泻热、和胃止痛。若肝胃火燔，劫灼胃阴，而成胃阴不足者，症见胃院隐隐灼痛，烦渴思饮，口燥咽干，饥不欲食，大便干结，舌红少苔，脉细数或细弦,可加用益胃汤，方中沙参、麦冬、生地黄、玉竹养阴益胃、和中止痛。若肝气郁滞日久，血行不畅而成血瘀者，症见上腹部疼痛，痛如针刺，痛有定处，常在夜间发作，舌色紫暗可见瘀点，苔薄黄，脉弦涩，可加用失笑散或丹参饮活血化瘀定痛。

3.2 中虚气滞证

主要症状：胃脘部满闷或隐痛，时轻时重，按之则缓，精神疲乏，少气懒言，舌质淡，排便不畅，质稀量少，苔薄白，脉细弦。概因久病或失治误治，脾胃虚损，不能运化受纳水谷，清气不升，浊气不降，中焦气机不利，发为痞满。治以益气健脾、行气除痞。方用香砂六君子汤加减。香砂六君子汤加减可改善患者胃肠动力，提高胃动素、胃泌素，降低生长抑素、血管活性肠肽，用于功能性消化不良的治疗疗效佳[4]。若患者脾胃气虚日久加之嗜食寒凉而致脾胃阳虚，虚寒内生，寒凝气机，阻滞中焦。症见胃脘部疼痛隐隐或胀闷，喜温喜按，受凉后加重，泛吐清水，食少便溏，四肢不温，舌淡苔白，脉虚缓。可选用良附丸或黄芪建中汤温中止痛。若患者思虑过度，劳伤心脾而见心悸怔忡，健忘失眠，脘腹胀闷，不思饮食，舌淡，苔薄白，脉细弱。可选用归脾汤补益气血、养心健脾。脾虚不运易生内湿，湿阻气机而见脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，肢体沉重，舌苔白腻而厚，脉缓，可加用燥湿运脾和胃之品如平胃散。若脾胃气虚日久，无力推动血行而兼血瘀者，症见胃脘部隐痛或刺痛，痛有定处，少气懒言，舌淡紫苔薄白，脉细涩，可加用黄芪、丹参、桃仁补气活血。

4 常用药对选择

4.1 桔梗-枳壳

桔梗：苦、辛、平，走肺经，品性升散，能开宣肺气、祛痰利气；枳壳：苦、辛、温，归脾、胃、大肠经，辛行苦降，能行气开胸，宽中除胀。二者合用一升一降，宽中宣肺，调畅气机，用于治疗肺肠之气壅滞而FD症见胸腹满闷、疼痛，欲喛不出，咽部不适，咳嗽痰多，大便不畅者。

4.2 苍术-白术

苍术：辛、苦、温，归脾、胃、肝经，苦温燥湿以祛湿浊、辛香健脾和脾胃；白术：甘、苦、温，归脾、胃经，长于补气复脾运，又能燥湿利尿除湿邪，二者连用共奏健脾燥湿之效，常用于治疗FD脾虚湿盛而见脘腹痞闷，食欲不振，呕恶，吐泻乏力，口干不欲饮，或大便溏薄，舌苔白腻或浊腻，脉细缓者。

4.3 人参-槟榔

取四磨汤之意，人参：甘、微苦、微温，归肺、脾、心经，能大补元气，为补脾肺要药；槟榔：苦、辛、温，归胃、大肠经，辛散苦泻，善行胃肠之气，能消积导滞、行气利水，二者合用下气降逆而不伤正，用于治疗气机上逆、邪实正虚者，症见心下痞满，胸膈痞闷，上气喘急，便溏次多、量少不畅，舌质淡胖苔白，脉弦。

4.4 大黄-甘草

取自《金匮要略》之大黄甘草汤，大黄：苦寒沉降，主入脾、胃、大肠经，能荡涤肠胃、清热泻火；甘草：性甘平，能调和药性，缓大黄之峻烈，用于治疗FD胃肠积热、浊气上逆之证，症见脘腹胀痛，食已即吐，或大便秘结不通，苔黄，脉滑实。

4.5 黄芩-干姜

缘于《伤寒杂病论》之干姜黄芩黄连人参汤。黄芩：苦、寒，功能清热燥湿，尤善于清中上焦湿热；干姜：辛热燥烈，主入脾胃而长于温中散寒、健运脾阳，二者合用辛开苦降调升降、寒热平调和阴阳，用于治疗上热下寒、寒热格拒之证，FD寒热错杂症见上腹痞硬，食入即吐，肠鸣下利，口中干苦，脘腹怕冷，舌苔黄腻者。

5 生活调摄防复发

FD常常因为受到情绪、饮食及外在环境变化的影响而复发。有研究表明[5]，FD患者存在明显的抑郁焦虑症状，消化不良症状程度与抑郁焦虑分数成正相关。因此在药物治疗的同时，不应忽略对患者心理状态、饮食生活习惯的调整。要指导患者正确认识疾病，帮助了解心理因素对本病的重要影响，对于不同心理特点和情绪状态的病人给予不同的心理疏导，消除紧张、抑郁或愤怒等情绪刺激，多给患者积极的信息和支持，保持乐观自信的情绪，使患者在愉快、平和的心理状态下接受治疗，以达到促进康复、预防复发的目的。如《黄帝内经》载:“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。同时，引导患者形成良好的饮食生活习惯，比如忌食刺激性食物如咖啡、浓茶、甜食、油腻、生冷或者不规律进食及暴食暴饮，注意调适寒温，特别是季节交替时注意腹部的保暖，劳逸结合，适当进行体育锻炼。对于部分幽门螺旋杆菌感染的FD患者，在根除Hp后建议分餐进食。

6 典型医案

陈某某，女，43岁，中学教师，2017年3月4日于我院初诊。患者主诉上腹部胀满不适间作一年余，加重3月。当日查电子胃镜：慢性胃炎，Hp(-)；胃镜病理：(窦小)(窦大)轻度慢性浅表性胃炎，Hp(-)。肝胆胰脾B超：未见异常。刻诊：上腹部饱胀不适，遇情志刺激易发，咽部异物感，嗳气频，食少易胀，排便不畅、量少质稀，乏力，夜寐欠安、思虑繁多,舌质淡，苔薄白，边有齿印，脉细弦。周教授病证结合，综合舌脉症辨证分析，诊断为痞满之脾胃虚弱、肝气犯胃证。治宜益气健脾、疏肝和胃。处方：党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，茯神20 g，山药20 g，厚朴10 g，柴胡10 g，香附10 g，佛手10 g，合欢皮10 g，陈皮6 g，枳壳10 g，刀豆壳15 g，桔梗15 g，焦山楂15 g，焦六曲15 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1剂，1日2次。

2017年3月18日二诊：服药2周后病情好转，上腹痞满、嗳气较前减轻，纳谷增多，夜寐欠安，大便不成形。原方改合欢皮为30 g，加葛根10 g，服法同前。

2017年4月1日三诊：药后病情好转，上腹痞满偶尔发作，嗳气不显，纳谷增多，乏力较前好转，睡眠较前改善，大便成形，每日1次，守前方，去刀豆壳、枳壳、桔梗、葛根、茯神，改党参为15 g。

2017年4月15日四诊：症状基本消失，嘱其注意生活调护，避免情绪紧张，饮食规律清淡，继服上方1个月以巩固疗效，控制病情。

后患者坚持服药、积极配合治疗，症情明显好转。

按语：患者为中年女性，病程迁延日久，久病多虚，上腹部痞满，情志刺激后加重，纳差乏力，大便不成形，舌质淡，苔薄白，边有齿印，脉细弦。均为脾胃虚弱、肝气犯胃证，治宜益气健脾、疏肝和胃。方中党参、白术、山药相伍以益气健脾、扶正固本；厚朴、陈皮、枳壳行气化滞除满；柴胡、香附、佛手疏肝解郁;患者纳差，焦楂曲以消食和胃;患者夜寐欠安，茯神宁心安神、合欢皮解郁安神。诸药相合，共奏益气健脾、疏肝和胃之功。

7 结语

功能性消化不良是消化科门诊常见疾病，由于其病程较长、反复发作，给患者带来了很大的痛苦，影响患者的生存质量。周晓虹教授积累了丰富的临床经验，认为气机升降失常为其基本病机，治疗上将调畅气机作为治疗FD的基本治则，同时注重审证求因，分虚实论治，把控疾病发生发展走向，而达到治病求本的目的，结合运用经典药对，药虽平淡，却屡屡获效。最后在治疗过程中，要对患者生活方式、情绪态度上进行一定的干预，以达到缓解症状、防止复发的目的。