戴芳芳主任医师辨治骨质疏松症经验撷萃

朱琦琦，姚超，戴芳芳

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.盐城市中医院，江苏 盐城 224000；3.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000)

骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，是最常见的骨骼疾病[1]。主要表现为疼痛，重者可导致脊柱的变形和骨折等，严重影响了患者的心理和生活质量。随着患者年龄的增长，病程的增加，骨质疏松将越严重。有临床调查表明[2],在21世纪骨质疏松症已经成为世界五大疾病之一，全球范围内已有超2亿骨质疏松症患者，由于骨质疏松症导致骨折的患者超过160万。最新研究显示[3]，我国骨质疏松的总患病率为6.6%～19.3%，平均13%。因此骨质疏松症越来越受到人们的广泛关注。目前临床上治疗骨质疏松的基础用药为钙剂及适量的维生素D，配合抗骨质疏松药物治疗，主要以抗骨吸收药物和促进骨形成药物为主。但这些药物或作用不持久，或副作用较大，影响了临床疗效的发挥，且价格相对昂贵。

中医药在治疗骨质疏松症方面，能有效改善症状、患者依从性好、价格适中。戴芳芳主任医师为江苏省中医院名中医，硕士研究生导师，从事中医临床工作30余年，致力于中医药在内分泌代谢领域的研究，在治疗骨质疏松症方面有其独到的见解，现将戴师治疗骨质疏松症临证经验具体介绍如下。

1 病因病机

骨质疏松症在古代医籍中未有明确的记载，根据其腰背酸软、周身疼痛乏力等主要症状以及历代医学著作的描述，可将其归属于“骨痿”“腰痛”“骨痹”等证。中医学认为,肾虚是骨质疏松症的根本病机，肾精的盛衰密切关系着骨的功能是否正常, 且随着年龄渐增, 肾精逐渐亏虚, 骨枯髓减, 而发生骨痿[4]。《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓。”肾中精气充足，骨髓得以濡养，骨则强壮。《素问·痿论》曰:“肾者水藏也, 今水不胜火, 则骨枯而髓减, 故足不任身, 发为骨痿。”

戴师认为，骨质疏松的主要病机以肾虚为本，血脉瘀阻为标，肝郁、脾虚皆为发病因素。发病过程中，由于个人先天禀赋、疾病影响、摄生不当等原因，肾精亏虚，精血亏少则无以主骨生髓。脾胃后天之本，脾主运化，运化水谷精微以滋养先天肾精；脾虚则气血生化乏源，无以滋养先天；同时脾气虚则无力鼓动血液运行，血行迟缓不畅而堆积成瘀。肝肾同源，精血同源，肝主筋、肾主骨，肝气不疏则血行瘀滞又可成瘀。“不通则痛”，故骨质疏松症患者多表现为腰背酸痛等症状。同时瘀血不去，新血不生，无以濡养脏腑。进而更导致脾失濡养，则水谷精微布散不能；肾失濡养，则肾精更虚，由此更加重了骨质疏松。戴师根据疾病的发生发展，将骨质疏松症辨证分型为肾虚血瘀证、脾肾两虚证、肝郁肾虚证。

2 辨证论治

2.1 肾虚血瘀证

本证多见于老年患者，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”随着年龄增长，肾精开始逐渐衰耗，肾精不足则影响骨髓化源。肾为先天之本，直接或间接影响其他脏腑的气血运行。精血同源，精气不足则气血运行不疏，故肾虚易致血瘀。本证多表现为腰膝酸软，周身疼痛，筋肉挛缩，活动受限，伴有耳鸣，时有眼花，小便频多，舌质暗，苔白，脉沉细。治疗上当以补肾填精、活络定痛为主。

验案举隅：患者，男，57岁，2015年12月初诊，主诉腰背疼痛2年余伴四肢酸痛半年，患者目前腰背疼痛，四肢乏力酸痛,不能持重，劳累后加重，近半年来时有四肢抽筋，夜尿较前增多，每晚4～5次，每次小便量少，大便正常，夜寐尚可，舌质暗,舌苔薄白,脉沉细。平素曾自行口服钙尔奇D效果不佳，且从事室内工作，每日户外活动时间较少。查双能X线骨密度检查，提示脊柱及髋关节骨密度T值分别为-2.6，-3.8，检测25-羟维生素D为7.4 ng/mL。西医诊断：骨质疏松症;中医诊断：骨痿，辨证属肾虚血瘀证，治宜补肾填精、活血止痛，方用自拟益肾健骨方加减。组方：鹿角霜15 g,狗脊12 g,阿胶9 g,熟地黄15 g,黄柏12 g,六神曲10 g,云茯苓15 g,三七9 g,全当归15 g。14剂，水煎服，每次200 mL，每日2次。并配合阿法骨化醇胶囊口服，嘱患者加强户外运动，多晒太阳，合理饮食。

二诊：服药2周后患者觉腰背疼痛较前好转，四肢抽筋未作，仍感四肢乏力，夜尿频。原方加炒白术10 g,生黄芪10 g，何首乌10 g,菟丝子15 g,淫羊藿15 g,14剂继服。配合针灸治疗，取肾俞、命门、足三里、关元及局部取穴治疗。

三诊：患者诸证较前均明显好转，继续服用中成药制剂健骨丸(鹿角、阿胶、狗脊、熟地黄、茯苓、神曲、三七和黄柏)5 g,早晚各1次口服巩固治疗。并嘱患者加强锻炼，调节饮食，可配合联系太极拳、八段锦等传统方法疏通经络、调畅气血。并辅助负重运动，以抗阻力运动为主，如负重深蹲等，或者在有氧运动基础上进行额外负重,以增加运动的强度,对骨骼产生更大的刺激[5]。

一年后随诊，复查骨密度：脊柱及髋关节骨密度T值分别为-2.0，-2.8，25-羟维生素D为19.84 ng/mL，腰腿酸痛乏力等症状不显。

按语：本例患者为中老年男性，随着年龄的增长，肾精逐渐亏耗，且患者长期从事室内工作，户外运动较少，维生素D的合成减少。结合患者的症状、舌苔脉象，辨证当属肾虚血瘀证。选方为自拟益肾健骨方加减，方中鹿角霜温肾阳、强筋骨；狗脊补肝肾、强腰膝；鹿角霜、狗脊共为君药，温肾强筋健骨。阿胶补血养阴；熟地黄滋阴、益精填髓；阿胶、熟地黄共为臣药，补肝肾之阴，滋阴养血，滋养后天之精。佐以黄柏味苦性寒，苦寒可坚肾，并清药味之热，以防耗损阴液，制温燥之性。三七散瘀止血、消肿定痛，全当归补血活血，与阿胶共同发挥补血活血通络止痛之功效；云茯苓健脾宁心，六神曲健脾和胃、消食调中，与茯苓共为使药，健脾以固后天之本，水谷精充足，则肾精充养。诸药合用，达到补肾健脾、填精益髓、活络定痛之效。二诊时患者仍有乏力尿频等证，加炒白术、生黄芪益气固精，淫羊藿、菟丝子温补肾阳。三诊时患者诸症平，健骨丸为戴师独创院内制剂，其成分与自拟益肾健骨方大致相同，每次5 g，每日2次口服，服用方便，且价格适中，适合长期口服。临床研究表明[6]，健骨丸在改善患者腰膝酸软等症状方面良好疗效。戴师更强调运动疗法的重要性，适当户外有氧运动以及负重运动有助于改善症状。大量研究表明[7],运动可以维护和提高骨骼矿物质密度，适当的运动可以增强肌肉力量，提高平衡能力，减少跌倒的危险性，从而降低骨质疏松骨折的发生率。

2.2 脾肾两虚证

本证多由于素体脾胃虚弱、饮食不节、劳倦等因素引起，脾为仓廪之官，后天之本。《素问集注·五脏生成》曰：“脾主运化水谷之精,以生养肌肉,故主肉”。脾为气血生化之源，肌肉的丰满需要脾胃运化之水谷精微的濡养，脾虚化源不足，以致筋脉失养、四肢痿弱；同时脾虚则气血亏虚，后天之精无以滋养先天，导致脾肾俱虚。《内经》云：“治痿独取阳明”，强调了骨痿的治疗应注重调理脾胃[8]。本证多表现为腰膝酸软，腰背疼痛，甚则弯腰驼背，面色萎黄，食欲不佳，腹胀不适，腹泻便溏，舌淡胖，苔薄白，脉弱。治疗上当以健脾和胃、益肾填髓为要。

验案举隅：患者，女，65岁，2016年6月初诊，主诉腰背酸痛伴胃脘不适半年余。患者半年前开始无明显诱因下腰背酸痛，时有胃脘部不适，现患者症状较前加重，前来就诊。目前患者面色萎黄，腹胀不适，食欲不佳，腰背酸痛乏力，夜寐欠佳，小便正常，大便质软不成形，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细。查双能X线骨密度检查，提示骨量减少，测25-羟维生素D为12.6 ng/mL。类风湿因子阴性，血沉未见异常。为排除消化道器质性疾病，查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。西医诊断：1)骨质疏松症;2)慢性萎缩性胃炎。中医诊断：骨痿兼痞满，辨证当属脾肾两虚证，治宜补气健脾、益肾填髓,方用参苓白术散合龟鹿二仙汤加减。组方：潞党参10 g,炒白术10 g,云茯苓15 g，白扁豆10 g，桔梗6 g,莲子心3 g，砂仁(后下)3 g,淮山药15 g，生薏仁15 g,炒谷麦芽各30 g，鹿角片6 g,龟板20 g,枸杞子10 g,厚杜仲10 g,川续断15 g,14剂水煎服，每次200 mL，每日2次。

二诊:服药14剂后，腹胀较前好转，食欲渐增，腰背酸痛减轻，原方继服。嘱患者多晒太阳，加强户外运动，早睡早起。

三诊：患者腹胀不显，夜寐安，腰背酸痛仍存，给予健骨丸5 g早晚各1次口服，中药煎剂随证加减。嘱患者可适当服用补脾益肾药膳方，当归、山药、枸杞、何首乌、淫羊藿各10 g，磨粉后与粳米50g煮粥服用。

按语：本例患者为老年女性，平素脾胃功能较差，现代医学的研究表明[9]，构成骨骼的矿物质与微量元素，调节骨代谢的维生素，食物中的蛋白质与氨基酸等在骨代谢中起着重要的作用。食物摄入和吸收不足，微量元素及矿物质吸收减少，无以维持骨量，这与中医的脾为气血生化之源不谋而合。结合患者的症状、舌苔脉象，辨证当属脾肾两虚证。选方为补中益气汤合龟鹿二仙汤加减，方中潞党参、炒白术、云茯苓健脾渗湿为君药，白扁豆、生薏苡仁、淮山药助君药之功，桔梗宣肺通水道，莲子心、砂仁宁心安神，炒谷麦芽消食和胃、消胀满。龟板、鹿角片为血肉有情之品，一阴一阳，填精补髓，大补元气，枸杞子、潞党参阴阳双补，补肾益气，川续断、厚杜仲补肾壮腰，诸药合用，共奏补气健脾、益肾填髓之功。早期当健脾益气，脾胃调和，气血得以化生，四肢百骸得以濡养，后期当着重在补肾填髓，肾精充足才能从根本上改善骨质疏松。同时戴师使用药膳调理，药膳方中当归、山药、粳米健脾活血，枸杞子、何首乌、淫羊藿补肾益精强筋骨。中医食疗历史悠久，所谓药食同源、药食同功[10]，食疗保健可贯穿于日常生活中。

2.3 肝郁肾虚证

本证多见于绝经后女性，《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，绝经后女性多有情志不遂，肝气瘀滞。中医学认为肝为“罢极之本”,“肝主筋，主藏血,主疏泄”，肝气衰弱，肝血不能濡养筋脉，则四肢痿弱。肝肾同源，精血同源，骨骼的生长发育依赖于精血的滋养，肝肾亏虚则精血不足，骨髓无充养，则骨枯髓减，发为骨痿。骨质疏松患者常因郁致痿，又因痿致郁，两者相互影响，互为因果[11]。现代医学表明，肝郁与神经—内分泌—免疫网络失调相关，影响患者的性激素水平，从而最终导致骨质疏松的发生[12]。本证多表现为腰膝酸痛，烦躁易怒，心烦健忘，失眠多梦，舌薄白，脉弦。治疗上当以疏肝益肾为主。

验案举隅：患者，女，48岁，2017年3月初诊，以咽部阻塞感3月余为主诉就诊，患者诉3月前开始出现咽部阻塞感，吸气时前胸部不适，心烦易怒，时有烘热汗出，腰酸乏力，全身酸疼，腰背部明显，夜寐多梦易醒，夜尿频，每晚4次左右，大便时有便秘，食纳尚可，舌红，苔薄，脉细弦。已停经半年。查甲状腺弹性B超、甲状腺功能、血沉均未见明显异常，性激素六项：睾酮：1.11 nmol/L，泌乳素：4.87 ng/mL，雌二醇<37 pmol/L，卵泡刺激素：54.69 IU/L,促黄体素31.20 IU/L,孕酮0.900 nmol/L。汉密顿焦虑量表提示肯定有焦虑症状，汉密顿抑郁量表提示可能有抑郁症状。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：郁证,辨证当属肝郁肾虚证，治宜疏肝理气散结为主,方选半夏厚朴汤加减。组方：法半夏6 g，川厚朴10 g，紫苏叶10 g，云茯苓15 g，猪苓15 g，姜竹茹10 g，糯稻根30 g，瘪桃干15 g，酸枣仁6 g，制远志6g，百合10 g，生地黄10 g，女贞子10 g，生甘草3 g。10剂水煎服，每次200 mL，每日2次。

二诊：患者咽部阻塞感较前好转，腰背酸痛仍存，双下肢时有乏力，汗出减轻，口干，夜寐欠佳。进一步查双能X线骨密度检查，提示脊柱及髋关节骨密度T值分别为-1.8，-2.6。补充诊断骨质疏松症。调整原方，去糯稻根、瘪桃干，加墨旱莲10 g，鳖甲15 g，桑葚子15 g,桑寄生15 g，厚杜仲15 g，川续断15 g，石斛10 g，玉竹15 g，14剂继服。诸患者调畅情志，保持良好的心态，多进行户外运动。

三诊：患者咽部不适不显，腰背酸痛大有好转，情绪改善，口干减轻，夜寐尚可。考虑患者工作原因，不便于长期口服治疗，戴师建议患者在调畅情志的同时配合茶泡饮，常用绿梅花、玫瑰花、合欢花、枸杞子等，每味药1～3 g不等。

随诊半年，诸证好转，1年后复查骨密度，脊柱及髋关节骨密度T值分别为-1.4，-2.3。

按语：本例患者为更年期女性，一初诊时患者以咽部阻塞感为主诉，结合患者的症状、舌脉，当属中医的郁证，辨证为肝郁肾虚证。给予半夏厚朴汤加减疏肝理气散结，法半夏燥湿化痰、消痞散结，为君药，川厚朴下气除胀满，助半夏散结降逆，为臣药。云茯苓、猪苓渗湿健脾，姜竹茹清热化痰，共助半夏化痰之效；紫苏叶行气舒肝，助厚朴宽胸行气解郁，制远志、百合宁心安神，糯稻根、瘪桃干滋阴敛汗，生地黄滋阴清热，女贞子滋补肝肾，甘草调和诸药，诸药合用，共奏疏肝解郁、滋阴补肾之功效。二诊时患者咽部阻塞感较前好转，腰背酸痛未见明显好转，此时考虑患者存在绝经期骨质疏松症，查骨密度佐证。患者口干，夜寐欠佳，肝郁化火，则灼伤阴液，导致肝阴不足。治疗上应更注重滋补肝肾，方中加墨旱莲补益肝肾，桑葚子滋阴补血，鳖甲滋阴潜阳，桑寄生、川续断、厚杜仲补肝肾、强筋骨，加石斛、玉竹滋阴清热，绝经后女性多由于气血亏虚，肝气无以升发，郁结于内，导致肝气横逆，肝血失养，而导致肝郁。《丹溪心法》中“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。肝气疏泄可促进肾气封藏有度, 而肾气封藏有度又可防止肝气的疏泄太过[13]。因此疏肝解郁是治疗肝郁型骨质疏松症的关键，不能唯补肾是举，补益的同时应兼顾调泻。

现代人工作节奏与压力较大，生活节奏较快，对于长期口服中药汤剂依从性不佳，故戴师常在综合考虑病情之后，在不同的时机选择不同的治疗方式。在诊疗初期，常以中药汤剂治疗，在病情好转之后，根据患者的接受程度，选择继予中药汤剂或中药茶泡饮治疗。茶泡饮多以芳香、性味甘平之品为主，如本例患者以绿梅花、玫瑰花、合欢花等芳香之物疏肝解郁，枸杞子性味甘平，归肝肾二经，滋补肝肾之阴。上方几味联合使用，口感较佳，患者易于接受。

3 小结

骨质疏松症主要引起腰背部、双下肢疼痛，甚则发生骨折，严重影响人类的生活质量。中医学在治疗骨质疏松症方面，其主要原则是“辨证施治，整体调节，防治结合”，改善整体症状，延缓骨丢失或增加骨量，降低骨折风险，改善生活质量。戴师认为骨痿以肾虚为本，血脉瘀阻为标，肝郁、脾虚皆为发病因素，在治疗的过程中，因根据患者的不同情况，辨证施治，不可一味地补益，应当注意补泻兼施，急则治其标，缓则治其本。同时，戴师认为骨质疏松症的治疗可以配合针灸、推拿改善疼痛症状。戴师更强调运动对于骨质疏松的改善，鼓励患者多进行户外负重运动。有研究表明，运功可以通过力学作用，调节骨代谢、促进骨形成、抑制骨溶解、增加骨量和骨强度[14]。中医强调天人合一、三因制宜，应调摄起居，顺应四时，做到“春夏养阳，秋冬养阴”鼓励患者根据季节的不同，调节户外运动的时间。中医学强调“防患于未然”，骨质疏松症的早期症状不明显而不易发现，因此早期应更加注重预防，注重心情调节、均衡饮食、有氧运动、戒烟酒等[15]，做到“未病先防”。