功能性消化不良肝胃不和证的中医治疗研究进展

陈晨，杨谢安

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

功能性消化不良[1](Functional Dyspepsia,FD)又称消化不良，是指病程持续时间较长且反复发作的无器质性疾病，源于胃、十二指肠。目前FD的诊断采用是最新出版的罗马Ⅳ诊断标准[2]：1)餐后腹胀感、早饱感、上腹疼痛感或烧灼感(符合上述相对症状中的一种或多种)；2)经胃镜检查后结果显示尚无明显异常或尚无结构性病变来解释出现的上述症状；3)必须达到餐后不适感或上腹部疼痛的诊断标准。据资料调查表明，FD的发病率在普通健康人群中可达到8%～23%[3]。由于FD病理生理机制复杂，病情反复易致患者对治疗失去信心，从而失去依从性。目前西医多采用促胃动力药与抑酸药联合应用治疗[4],而中医治疗除了缓解患者的不适症状外，还能在一定程度上控制了病情的发展，且后期随访中复发率较低，进而减轻患者的经济负担，减少心理压力。

1 功能性消化不良肝胃不和证的理论基础

目前，FD在西医方面的病因病机暂无一个统一的标准，但据罗马Ⅳ诊断标准,可见在本病演变过程中脑肠互动扮演极其重要的角色[5]。中医学认为，本病基本病机为肝郁气滞、脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞。在中医文献中并未涉及“功能性消化不良”这一病名，但根据其症状、体征、发病机制及发病原因方面，可参照“胀满”“痞满”“胃痛”等证。中医学认为，脾主升清，胃主降浊，肝主疏泄，三者共同协调相互作用以完成饮食物的消化吸收及输布，若处于长期焦虑、抑郁状态，则易致三脏功能失调，升降失司，木失条达，肝郁犯胃，胃失和降，进而出现腹胀、痞满、嗳气等症状。《伤寒论》中提及“但满而不痛者，此为痞”和“心下痞，按之濡”，阐释了痞的基本概念及以正虚邪陷，升降失调为病因病机。《素问·至真要大论》曰:“太阳之复,厥气上行,心胃生寒,胸隔不利,心痛痞满”，表明病位在胃脘，与肝脾息息相关，且涉及肾。临床上虚实并见较为常见，常与情绪、饮食、起居、气候等多因素有关，起病慢，发作时轻时重，且反复，缠绵难愈。中医证型方面主要有肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃虚寒证、脾胃湿热证、寒热交杂证，且肝胃不和证是临床上最为常见的类型之一[6-8]。本证大多为情志不舒，肝郁气滞而影响胃；或饮食损伤胃气，胃病及肝所致。叶天士曾提及：“肝为起病之源，胃为传病之所”。《类证治裁·痞满》云：“暴怒伤肝，气逆而痞。”肝与胃，肝主疏泄而藏血，胃主受纳且通降，二者一脏一腑，一升一降。若肝气横逆，所犯脾胃，易牵涉胃脘部及两胁、导致胃脘及胸胁部胀痛、嗳气等症状，肝气失调亦可直接侵犯脾胃。肝属木，脾胃属土，木乘土，思则气结，怒则气上，若情志不舒，抑郁且易怒，则肝郁气滞，肝失疏泄，可影响胃的腐熟与受纳功能，进而导致肝胃不和，出现胃脘、胸胁部胀痛或窜痛，嗳气呃逆，嘈杂吞酸，食少纳减，善太息，易怒急躁，每因情志不畅发作或加重，舌红苔薄黄，脉弦或弦数等症状。

2 中医内治法

2.1 中医辨证施治法

目前治疗肝胃不和型FD中应用较为广泛的代表方剂有柴胡疏肝散、四磨汤、逍遥散等。柴胡疏肝散始见于《景岳全书》，组方为：四逆散以枳壳易枳实，再添加陈皮、川芎、香附而成。该方在临床治疗中应用广泛，现为疏肝理气代表方剂之一。方中重用柴胡以突出君药的疏肝理气之功；辅药选用枳壳、香附以辅助柴胡解肝经郁滞，增行气止痛之效；川芎、白芍佐以和血为主，陈皮理气健脾，最后再以甘草缓之。罗红云[9]应用柴胡疏肝散能够明显改善FD患者的临床症状。苏晓玉等[10]在研究中共选用了RCT文献13篇，且均为随机筛选，共纳入患者1 021例，分治疗组和对照组，通过M-H法进行Meta分析后结果显示柴胡疏肝散治疗有效率较明显，且复发率低。周斌等[11]主张采用四磨汤加减，此方在临床上取得的疗效较为显著，且普遍得到医家的认可，其主要成分为柴胡、木香、乌药、枳壳、茯苓、当归、白芍等。其生物生理学研究资料表明[12]，四磨汤对胃肠激素的调节作用较多潘立酮的效果更为显著，其能够增加患者血清中乙酰胆碱酯酶及P物质的含量，同时降低一氧化氮及胆囊收缩素水平，从而调节患者的胃肠动力。王婷[13]收治52例患者，采用逍遥散加减方治疗肝胃不和型FD，疏肝养血、理脾和胃取得了较好的临床效果。

此外，黄义忠等[14]以胃舒汤(川楝子、枳实、柴胡、旋覆花、白芍、延胡索、白术、香附、焦神曲)作为治疗组，对照组设为多潘立酮。结果观察组的临床治疗总有效率以96.22%高于对照组的83.02%(P<0.05)；且在中医症状积分方面二者对比,治疗组更优(P<0.05)。乔媛媛[15]以十味柴赭汤治疗FD，临床研究发现其治疗肝胃不和型FD的总有效率76.67%,高于口服枸橼酸莫沙必利胶囊，且后期的随访中复发率较低。张晶晶等[16]主张以消痞宽胃汤治疗，能在一定程度上有效的缓解患者的不适症状，增加其依从性，便于后期的继续治疗。钟招梅等[17]以柴枳平肝汤(柴胡、枳壳、青皮、白芍、砂仁、合欢花、川芎、佛手、炙甘草)治疗FD，研究结果显示，治疗组能够更加有效地调节血清5-HT和SS水平。

综上，运用中医辨证施治法治疗肝胃不和型FD可以在临床上取得较显著的疗效，在后期的随访诊疗中也发现其复发率也大大降低，有效的改善了患者的症状，同时取得了患者的信任，提高其依从性，增加患者对于疾病治疗的信心及希望值，便于后期的继续治疗。

2.2 中成药治疗

中成药极大方便了患者用药，减轻其经济负担，提高其生活质量，且价格便宜、携带简单、服用方便，现已广泛运用于临床当中。李军祥等[18]选用的胃苏颗粒具有舒肝理气、和胃止痛之功,由陈皮、鸡内金、佛手、香附、枳壳、紫苏梗、槟榔等药物组成，适用于肝胃不和证或肝气郁结证。续彦青[19]采用具有疏肝理气、和胃止痛效果的气滞胃痛颗粒(柴胡、延胡索、枳壳、香附、白芍、炙甘草)治疗FD，结果比多潘立酮更安全、有效，可在一定程度上缩短病程，临床症状明显改善，值得推广。曾小燕[20]以四磨汤口服液为治疗组，口服多潘立酮为对照组，结果观察组治疗后的总有效率为95.7%，显著高于对照组(P<0.05)。陈丽[21]研究肝胃不和型FD对胃肠动力及胃排空率的影响，选用的十三味和中丸由陈皮、厚朴、广藿香、苍术、清半夏、白术、青皮、砂仁等药物组成，以多潘立酮为对照组，十三味和中丸为治疗组，结果治疗组的总有效率为94.74%，显著高于对照组(P<0.05)，同时，在胃排空率的研究方面，治疗组优于对照组，且不良反应的发生率相对更低。可见十三味和中丸可降低胃排空率，改善胃肠动力，具有显著的临床效果，有较高的应用价值。张风宾等[22]经临床研究发现枳术宽中胶囊可使血清中胃动素(MTL)的浓度升高，可能使患者获得更高的治疗效果。

3 中医外治法

3.1 针灸治疗

针灸法则为虚则补之，实则泻之,故实证宜采用泻法，选取足阳明胃经、足厥阴肝经腧穴。一般选用规格为1.5寸的毫针施以针刺内关、足三里、中脘、阳陵泉等穴。虚证宜采用补法，选取足太阴脾经、足阳明胃经腧穴，亦可用上述规格的的毫针施以针刺足三里、气海、脾俞、胃俞等穴。在临床治疗中，任俊等[23]以针刺中脘、足三里、内关、太冲、天枢等穴，在临床治疗中取得较为显著的疗效。周利等[24]运用辨证选穴法，取双侧足三里、内关、中脘、天枢，若患者出现肝郁气滞，则配伍肝经腧穴太冲与期门以疏肝理气，可有效改善患者胃肠道功能，提高生活质量。王成伟等[25]通过临床研究发现，在服用胃动力药物盐酸伊托必利片(为力苏)、抑酸药物埃索美拉唑片(耐信)、调节肠道菌群(枯草杆菌二联活菌胶囊)的基础上选取足三里、内关、中脘、太冲、肝俞、胆俞等穴，并取清艾条2支点燃于中脘加用温和悬灸5～10 min。治疗4周后，与治疗前比较有明显改善(P<0.05)，同时，在后期6个月的随访中，患者到门诊复诊治疗的例数及平均就诊次数较治疗前明显减少，表明针灸治疗能够在一定程度上有效地缓解患者的不适症状。李欣航等[26]将门诊所采集到的患者随机平均分为两组，俞募配穴组及郄会配穴组，俞募配穴组选取中脘、胃俞二穴，郄会配穴组选取梁丘、中脘二穴，两组均以毫针针刺治疗。结果显示,俞募配穴组总有效率为87.5%，显著高于郄会配穴组(P<0.05)，同时，治疗后俞募配穴组的汉密尔顿抑郁量表积分较治疗前均有改善(P<0.05)，且较郄会配穴组的改善更为显著(P<0.05);在后期随访中，两组的复发率也较前显著降低，俞募配穴组较郄会配穴组更为显著(P<0.05),表明俞募配穴法可有效的治疗本病，在缓解患者的不适症状、降低抑郁评分以及后期随访中降低复发率方面具有一定的治疗意义。

3.2 推拿按摩

推拿按摩作为常用外治法的一种，主要依靠手法外力作用于胃肠的机械力，同时可降低或避免内治法的副作用，若结合点按穴位法则可取得较显著的临床疗效。纪松林[27]以腹部按摩为治疗组，顺时针按摩足三里、中脘、天枢等穴；对照组口服西药多潘立酮及雷尼替丁。结果治疗后治疗组临床治疗效果显著高于对照组(P<0.05)，表明推拿按摩法安全、有效，同时副作用也较内服西药小，值得临床推广。侯秋科等[28]借助外力顺时针点按及按揉肝、胆、脾、胃各俞穴为治疗组、口服西药莫沙必利为对照组，结果治疗组的临床效果较对照组更显著(P<0.05)，此法安全、有效，值得推广与借鉴。张党升等[29]以腹部推拿法顺时针揉腹及胃脘部，借助外力点按中脘、天枢、章门、足三里、气海、关元等穴；对照组口服西药多潘立酮、雷尼替丁。结果显示,治疗组总有效率为97.1%显著高于对照组(P<0.05),可见腹部按摩推拿法对肝胃不和型FD，起效迅速、临床疗效持久，值得推广治疗。房纬等[30]在以针灸为基础的治疗上加以胡氏腹部推拿法，结果治疗组的总有效率显著优于对照组(P<0.05),表明腹部推拿法结合针灸治疗能够有效地治疗本病。李启科[31]在对照组口服多潘立酮基础上加腹部推拿与穴位埋线。腹部推拿法是借助外力加以点按天枢、气海、上脘、中脘、关元等穴，而后以神阙为中心，顺时针揉腹；穴位埋线采用的是羊肠线，选取足三里、中脘、天枢、肝俞、脾俞等穴位。结果显示,治疗组的治疗效果显著高于对照组，腹部推拿及穴位埋线在促进胃肠动力的同时亦可刺激胃肠中血流循环，是临床中可取的有效治疗方法。

4 心理疗法

近年来，心理因素在肝胃不和型FD的治疗方案中所占比重呈逐渐上升的趋势，临床上也越来越受到重视。因此，对于FD患者来说，不仅仅需要依靠药物治疗，心理治疗也是治疗中不可或缺的一部分。FD患者大多数都会伴有焦虑、抑郁或情绪不稳定且难以控制的情况，如果能在传统治疗方法的基础上辅以心理治疗，则会大大提升本病的痊愈值，取得更好的疗效。现代医学认为，对精神心理因素最敏感的靶器官是胃肠道,精神情绪的异常可直接造成肠胃功能失调。若情绪发生变化,易导致交感神经异常兴奋、胃黏膜血管收缩、胃腺体分泌减少,进而出现胃脘部不适、呕吐、不欲饮食或早饱等症状,提示情绪功能障碍与FD发病关系密切。《中国消化不良的诊断指南》提出：FD患者约有50%以上均患有心理障碍性精神类疾病[32-33]。心主神明，肝主谋略，肝疏泄不足则抑郁，肝疏泄太过则易怒，故情绪失常则影响心与肝的功能。研究表明，不良情绪引发的肝胃不和型FD与肝胃不和证在病因病机及临床症状类似[34]。亦有研究表明，在患者数量中，女性心理障碍方面较男性高[35]，与心理障碍的共同发病可达42%～61%[36]。因肝胃不和证在临床多见，且患者大多伴焦虑抑郁，运用疏肝和胃法可以通过干预脑肠轴中脑肠肽的表达，达到治疗FD的作用[37-39]。心理治疗方面，可在患者服用中药的基础上，使其处于一个较为放松的状态，同时要求患者要正确认识病情及其发展，远离对病情的误解区域，亦可采用李忠莹[40]的简快疗法，此法避免了传统的心理疗法，能够使心理辅导的工作者能够简快且省力的找到患者的心理障碍点，帮助患者能够得到更快且更为准确的心理辅导，从而提升患者的自信心，增加患者的依从性，进一步改善患者症状，减轻其经济负担。邹卫兵等[41]运用中药为主，结合心理疏导法为辅进行治疗，对照组以口服西药多潘立酮、雷贝拉唑治疗；治疗组以柴胡疏肝散加心理疏导法治疗，心理疏导法可采用放松训练、简快认知疗法。治疗前后通过抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)的评分对比两组的临床疗效。结果显示,患者的焦虑、抑郁等症状评分均较治疗前显著下降(P<0.05)，且治疗组的下降范围优于对照组，提示在中医内治法的基础上结合心理疏导法可有效地缓解患者的不适症状，标本兼治，安全有效，值得推广。

5 结语

中医学将肝胃不和型功能性消化不良归属为“胀满”“痞满”“胃痛”等范畴，《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也”，而忧思恼怒导致肝失疏泄、胃气阻滞，进而导致肝胃不和，不通则痛，易引发脘胁胀闷疼痛，嗳气，嘈杂吞酸，不欲饮食，急躁易怒，善太息，每因情志不畅发作或加重，舌红苔薄黄，脉弦数。其治疗原则宜以疏肝理气、降气和胃为法。

可见其优点为,1)运用中医辨证法治疗较纯西医药治疗效果更胜一筹；2)毒副作用相对较小，缓解患者的不适症状，减轻患者心理压力及经济负担；3)经随访后发现复发几率较小，在肝胃不和型FD的治疗方面有广阔的发展前景及空间。但存在以下缺点：1)大多数研究仍只停留在临床观察上，缺乏进一步的研究，导致在肝胃不和型FD病因病机的研究上有所匮乏；2)虽有大量的文献显示其发病机制与心理因素有关，但深入研究的少之又少，且缺乏中医学的整体观念；3)缺乏统一的诊疗方法。

综上所述，中医在治疗肝胃不和型功能性消化不良方面取得的效果较为显著，但同时也具有局限性，宜进一步改善缺点，以中医内治法为主，中医外治法与心理疗法为辅，三者相结合进行治疗。因此，在后续的研究与治疗中，应更加积极地投身于临床建设，增加患者接受治疗后的随访量，结合临床症状，进一步探究肝胃不和型FD的病因病机，争取在其治疗方面取得更大的进步。