心肌核素显像指导下尼可地尔治疗冠状动脉慢血流1例

王 苏 孟晶晶 王 茜 石会强 许立刚 姚建奇 孙 涛

作者单位：100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内科（王苏、王茜、孙涛），核医学科（孟晶晶）；河北省保定市唐县康定医院内科（石会强）；河北省保定市第三中心医院心内科（许立刚）；山西省长治市首钢长钢医院心内科（姚建奇）

1 临床资料

患者 男，43岁。主因“间断心悸1个月，发作性胸痛5 d”于2017年6月23日入首都医科大学附属北京安贞医院心内五科。患者入院前1个月多于早餐后心悸，持续15 min左右自行缓解。当地医院行24 h动态心电图检查示频发室性早搏，予美西律、美托洛尔等药物治疗后症状改善。入院前5 d无诱因突发胸痛，约10 min自行缓解。既往高血压病4年，曾行CT检查疑诊嗜铬细胞瘤，规律口服厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗，血压控制满意。吸烟史20年，每日约20支。入院查体无阳性发现。超声心动图示：左心室舒张功能减低，左心室射血分数58%，左心室舒张期末内径49 mm。心电图示：窦性心律，频发室性早搏。低密度脂蛋白胆固醇1.78 mmol/L。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，频发室性早搏，高血压病。入院给予口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，匹伐他汀2 mg、每晚1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次，美托洛尔12.5 mg、每日2次，美西律150 mg、每日3次，及皮下注射依诺肝素钠6000 AxaIU、每12 h 1次治疗。

患者2017年6月27日于局麻下行冠状动脉造影检查示：前降支散在斑块，左主干、回旋支及右冠状动脉未见异常，三支血管血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅱ级，三支血管对比剂由血管开口至血管末端校正TIMI血流均超过27帧。为进一步评估心肌缺血情况行静息+运动负荷心肌核素显像结果示：心电图运动负荷试验阴性；左心室心尖、前壁心尖段心肌轻度缺血；左心室整体运动负荷和静息状态下收缩功能正常，运动负荷左心室射血分数较静息状态下降低；运动负荷状态下舒张功能受损，静息状态下舒张功能正常；左心室心腔运动负荷状态下短暂性增大（短暂性缺血性扩张比值1.55），舒张末期容积增大（图1）；静息状态下核素检测左心室射血分数为50%。患者出院后规律服用尼可地尔5 mg、每日3次，阿司匹林100 mg、每日1次，匹伐他汀2 mg、每晚1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次，美托洛尔12.5 mg、每日2次，美西律150 mg、每日3次。2017年12月5日复查静息+运动负荷心肌核素显像结果示：心电图运动负荷试验阴性；左心室心尖、间隔心尖段轻度心肌缺血（图2）。较前次检查心肌灌注、心室收缩同步性、心脏收缩功能等明显改善（表1）。患者自述心悸症状较前减轻，未再发作胸痛。

图1 治疗前心肌核素显像检查显示负荷状态下左心室舒张末期容积增大

图2 治疗后心肌核素显像检查显示左心室心尖、间隔心尖段心肌轻度缺血，负荷状态下心腔未见明显增大

表1 治疗前后静息状态+运动负荷状态心肌核素检查结果对比

2 讨论

冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）这一概念于1972年由Tambe等［1］首次提出，是指冠状动脉造影中未发现显著病变，且除外冠状动脉痉挛、扩张、气体栓塞、溶栓后、冠状动脉旁路移植术后、心肌病、瓣膜病、风湿免疫性疾病等情况而发生的冠状动脉远段血流灌注延迟的现象。CSF既往由TIMI血流标准评价，TIMI血流Ⅱ级（冠状动脉对比剂到达远段血管超过3个心动周期）即可诊断为CSF。目前这一标准已由Gibson等［2］提出的校正TIMI帧数所取代，即在30帧/s的采集速度下，冠状动脉血流由血管开口至血管末段超过27帧（校正帧数）即可诊断为CSF。

CSF的病因及机制尚不完全明确，目前各类研究认为其存在很多危险因素，如性别、年龄、肥胖、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇降低、高尿酸水平［3］、高同型半胱氨酸水平［4］等。其病理学机制主要有微血管病变和血管内皮细胞功能障碍［5-6］。Mangieri等［7］对CSF患者进行心肌活检发现其细胞水肿、毛细血管损伤、微血管管腔变小，这些改变增加了血管远段阻力，从而导致了慢血流。Celebi等［8］则发现，CSF患者的血浆内皮素-1水平较正常人群明显升高，而内皮型一氧化氮合酶水平则较正常人群显著降低。内皮素-1的升高与一氧化氮合酶的降低导致了血管收缩及舒张失衡，可能是造成CSF的一个重要原因。CSF其他病理学机制还包括慢性炎性反应、冠状动脉粥样硬化及血液成分异常等［9-10］。

CSF患者的治疗不同于冠心病治疗，其主要治疗目标为改善微循环、改善内皮细胞功能。目前临床上常用的主要有他汀类药物、硝酸酯类药物、抗血小板药物、钙离子通道阻滞药、β阻滞药、曲美他嗪等［11］，但其效果在不同报道中差异较大，且未有大规模临床研究证实。近期国内上市的新药尼可地尔具有多种上述药物的作用，通过开放腺苷三磷酸 （ATP）敏感的钾离子通道，抑制电压依赖的钙离子内流，舒张冠状动脉阻力血管及微血管；同时尼可地尔可以增加内皮细胞一氧化氮合酶的合成，促进一氧化氮的释放，松弛血管平滑肌，解除冠状动脉痉挛。在本报道中患者口服尼可地尔治疗6个月后复查心肌核素显像，发现心肌灌注情况较前好转，且心室收缩同步性亦较前改善，射血分数略有上升，为尼可地尔有效治疗CSF提供了有力的心肌核素显像方面的证据。

由于CSF所致心肌缺血的机制与冠状动脉狭窄所致心肌缺血不同，故其评估及治疗方式也有很大不同。目前，除冠状动脉造影外，负荷超声心动图、心肌核素显像均被认为可以用于诊断CSF，其诊断阳性率可达77.3%［12］。但超声心动图检查在不同操作者间一致性较差，而心肌核素显像为应用软件自动勾画感兴趣区，重复性较好，故这一检查对评估CSF患者的心肌缺血情况有很高价值，有望成为诊断、治疗、评估CSF预后的工具。

目前，CSF正越来越多地被心血管医师所重视，其可能的病理机制及治疗方法正在被广泛讨论。同时，心肌核素显像在CSF相关领域也正得到更多的关注。希望在不久的将来，借由心肌核素显像、冠状动脉造影和新型药物，CSF的诊疗过程变得简单、明确、规范。