去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺治疗感染性休克效果观察

安丽丽

(营口经济技术开发区中心医院重症监护室，辽宁 营口 115007)

感染性休克是危重症患者常见临床综合征，是导致重症患者死亡的主要原因[1]。液体复苏及血管活性药物是目前用于治疗感染性休克的常规手段。但仍有部分感染性休克患者即便给予充分的液体复苏仍无法维持血压，通常需配合应用血管活性药物提高组织灌注压，改善组织灌注[2]。多巴酚丁胺是临床常用血管活性类药物，属强效β受体激动剂，可提升心肌收缩力，增加HR，提升心输出量[3]。去甲肾上腺素则为肾上腺素去N-甲基后形成的物质，属神经递质，可兴奋α受体，有强效血管收缩作用，可维持一定的心输出量。既往研究[4]认为，去甲肾上腺素强效血管收缩作用可能引起肾脏或其他脏器官缺血，安全性欠佳。但近年来发现，去甲肾上腺素可强化肾脏血流灌注，改善患者肾功能[5]。本文旨在探讨去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺治疗感染性休克的临床价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年2月至2017年3月我院收治的感染性休克患者120例，随机分为对照组与观察组，各60例。对照组中男37例，女23例；年龄26～75岁，平均(60.9±11.1)岁；感染部位：肺部37例，胸腔19例，其他4例；入住ICU 24 h内急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)为(24.5±6.2)分。观察组中男36例，女24例；年龄26～76岁，平均(61.1±10.9)岁；感染部位：肺部37例，胸腔18例，其他5例；入住ICU 24h内APACHEⅡ评分(24.7±5.8)分。纳入标准：(1)符合感染性休克诊断指南中相关标准[6]，存在明确感染灶，伴全身炎症反应综合征，收缩压<90 mmHg或较基线降低>40 mmHg，液体复苏1 h无法恢复，需加用血管活性药物维持，伴器官组织低灌注状态；(2)确诊时间<24 h；(3)留置有创动脉导管、肺动脉漂浮导管；(4)早期给予充分液体复苏，心输出量增加<10%；(5)获得患者及家属知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)近3个月有急性心肌梗死史者；(2)伴明显心律失常者或HR>140次/min者；(3)完全性左束支传导阻滞者；(4)严重二尖瓣或主动脉病变者；(5)恶液质者；(6)大面积肺栓塞者；(7)安置起搏器者；(8)气胸或胸腔积液者；(9)入住重症监护室(ICU)4 h内死亡者；(10)妊娠期女性。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入住ICU后所有患者均留置Swan-Ganz肺动脉漂浮导管，连接美国HP1165A型监护仪，监测血流动力学及心功能情况，并留取动静脉血计算氧代谢，留置有创动脉导管监测有创动脉压力，采用TSAH-100型近红外组织血氧参数无损检测仪监测脑氧饱和度；所有患者均行液体复苏及基础对症治疗，并给予常规镇静镇痛处理，采用右美托咪定或丙泊酚镇静，瑞芬太尼或吗啡镇痛，给予广谱抗生素控制感染。对照组经中心静脉泵入多巴酚丁胺(上海第一生化药业有限公司生产，批号101202)，初始剂量2 μg/(kg·min)，随后每2 min追加剂量，最大剂量≤15 μg/(kg·min)。观察组加用去甲肾上腺素(北京双鹤药业股份有限公司生产，批号101383)，初始剂量0.1 μg/(kg·min)，间隔2 min追加剂量，最大剂量≤0.5 μg/(kg·min)，均根据患者血压变化情况追加剂量。

1.3观察指标 (1)疗效评定参照文献[7]。显效：用药12 h患者神志转清，呼吸困难缓解，紫绀改善，尿量增加，血压回升，趋向正常；有效：用药12～24 h患者神志转清，尿量增加，呼吸困难及紫绀缓解，血压上升；无效：症状及体征无变化或恶化，血压无变化或变化不明显。总有效率=(显效+有效)/总例数×100.0%。(2)血流动力学监测。用药前及用药6、12、24、48 h均监测患者血流动力学指标的变化，经桡动脉置管持续监测MAP，连接心电监护仪监测HR，右锁骨下静脉留置中心静脉导管，监测ScvO2，并通过肺动脉漂浮导管监测CI、PVRI、SVRI、LVSWI、RVSWI的变化。(3)脑氧饱和度监测。记录两组用药前及用药6、12、24、48 h脑氧饱和度的变化。(4)肾功能指标。留置导管，监测患者每小时尿量，记录用药前及用药6、12、24、48 h患者尿量、LAC的变化，并测定尿肌酐、血肌酐水平，计算CCr=(尿肌酐/血肌酐)×尿量。(5)安全性观察。监测两组治疗不良反应发生率。

2 结 果

2.1两组疗效对比 观察组显效22例，有效28例，无效10例，总有效率为83.33%；对照组显效15例，有效23例，无效22例，总有效率为63.33%。观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.136，P<0.05)。

2.2两组用药不同时间血流动力学指标比较 用药前，两组HR、MAP、ScvO2、CI、PVRI、SVRI、LVSWI、RVSWI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，用药6、12、24、48 h，两组HR、PVRI降低，MAP、ScvO2、CI、SVRI、LVSWI、RVSWI均有不同程度的上升，观察组用药不同时间HR、PVRI低于对照组，MAP、ScvO2、CI、LVSWI、RVSWI高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组用药不同时间血流动力学指标比较

注：与用药前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.3两组用药不同时间脑氧饱和度及肾功能指标比较 用药前，两组脑氧饱和度、尿量、LAC、CCr比较差异无统计学意义(P>0.05)，用药6、12、24、48 h，两组患者脑氧饱和度、尿量、CCr均上升，LAC降低(P<0.05)，观察组用药不同时间脑氧饱和度、尿量、CCr高于对照组，LAC低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，如表2。

表2 两组用药不同时间脑氧饱和度及肾功能指标比较

注：与用药前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.4两组治疗不良反应发生率比较 观察组出现心悸3例，恶心呕吐6例，胸痛1例，气短2例，心律失常2例，总发生率为23.33%；对照组出现心悸2例，恶心呕吐4例，胸痛1例，气短1例，心律失常1例，总发生率为15.0%。两组治疗不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

感染性休克是ICU常见综合征，病死率高，预后差。目前对充分液体复苏无效的感染性休克多提倡采用血管活性药物干预，旨在改善机体微循环，纠正组织缺氧、缺血，恢复血流灌注，改善其血流动力学，快速提高血压，增加肾脏血流灌注，促进患者心功能恢复[8]。J.J.Maas等[9]发现，在严重感染状态下，应用血管活性药物可快速恢复正常动脉压。但部分观点[10]表示，血管活性药物可能诱发肾灌注异常，增加肾衰竭发生风险。试验研究[11]发现，去甲肾上腺素不仅不会损伤肾功能，同时可改善肾脏血流灌注。但对去甲肾上腺素与多巴酚丁胺两者联用对感染性休克的干预价值尚少见报道。

本研究结果发现，用药不同时间观察组MAP上升幅度明显高于对照组。王铎等[12]发现，多巴酚丁胺可改善内脏血流灌注，提高血压；同时刘卫明等[13]指出，多巴酚丁胺主要作用于肾上腺素β受体，单独应用无法显著提升患者血压，与本研究结果一致。说明去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可显著改善感染性休克患者血压。同时观察组HR、PVRI低于对照组，ScvO2、CI、LVSWI、RVSWI高于对照组，提示两者联合可增加冠脉血流，增加心排出量，改善患者血流动力学指标，降低血乳酸水平，促进HR恢复正常。分析加用去甲肾上腺素后患者LAC浓度快速降低，主要与应用去甲肾上腺素可促使动静脉短路血管收缩，减少血液分流，改善内脏缺血，降低乳酸水平；同时内脏血供改善后，肝脏血流量增加，肝脏摄取及代谢乳酸功能增强，引起血乳酸浓度降低；且去甲肾上腺素作用后，需氧部位血管反应性恢复，血流增加，提高氧利用率，降低血乳酸浓度。本次研究中治疗后观察组LAC低于对照组，尿量、CCr高于对照组，提示患者观察组肾脏灌注改善显著。主要与去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力，提升血压，增加脏器官血流量，改善肾小球血流灌注有关，同时多巴酚丁胺可激活β1肾上腺素能受体强化心脏功能，激动β2肾上腺素能受体，改善休克症状，防止肾脏血流减少。另外，治疗后观察组患者脑氧饱和度高于对照组，说明联合用药可有效改善患者机体氧供。感染性休克患者严重缺氧止血后，脑血流及血容量短期内代偿增多，且随缺氧缺血程度的增加，脑血流量减少，脑氧饱和度降低，而给予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺治疗可维持良好脑组织氧供，减轻脑组织缺氧缺血程度，改善脑组织氧合状态，提升脑氧饱和度[14]。同时进行疗效及安全性监测发现，观察组治疗总有效率高于对照组，但两组治疗不良反应发生率相近，肯定了去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺联合应用治疗感染性休克的疗效及安全性。

综上所述，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺可提升感染性休克患者脑氧饱和度，改善患者血流动力学及肾脏血流灌注，且安全性肯定。