“H2H”营养管理模式对鼻咽癌放疗患者临床结局的影响

吴雪婷 王丽 张露 刘倩 陈佩娟

(南方医科大学南方医院放疗科，广东 广州 510515)

鼻咽癌(NPC)是临床上最为常见的一种耳鼻喉科恶性肿瘤。由于NPC特殊的生理结构及NPC细胞对放射线的高度敏感性，放射性治疗已逐渐成为临床上治疗NPC的首选治疗方式[1]。但是放射线也会对鼻咽癌病灶周边的食管、口咽等部位的黏膜产生一定的损伤，引起并发症的发生[2]。其中最为常见的并发症为口腔黏膜急性放射性反应，患者常常伴有吞咽困难、咽痛等症状，严重者还可并发黏膜出血及溃疡，可促使患者产生抑郁焦虑等负面情绪，致使食欲低下，引发恶病质的发生[3]。“H2H”营养管理模式是由四川大学华西医学临床营养科提出的一种具有个体化、连续化的营养管理模式，可以有效的改善护理质量，降低治疗成本[4]。故本文探讨“H2H”营养管理模式对NPC放疗患者临床结局的影响，为鼻咽癌放疗患者的临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2017年2月至2018年2月收治的经放射治疗的鼻咽癌患者86例为研究对象，随机分为对照组和观察组两组，各43例。对照组中男29例，女14例；年龄30～69，平均(44.26±5.21)岁；病程2～9月，平均(5.32±1.26)月。观察组中男31例，女12例；年龄30～70，平均(44.38±4.96)岁；病程2～10月，平均(5.41±1.19)月。纳入标准：经组织病理学确定为鼻咽癌者；预估生存时间≥3个月者；心肝肾功能正常者；无放疗禁忌症者；卡氏生活质量评分(KPS)≥80分者，预计生存期≥6个月者；经我院伦理委员会批准，且患者以及家属同意并积极配合本次研究，签署知情协议书。排除标准：接受化疗者；哺乳或者妊娠期患者；药物滥用史者；合并有其他组织癌变者；精神疾病患者；依从性差，中途退出者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组患者给予常规的护理操作，常规的口腔护理、遵医嘱给予用药指导、病情监测以及健康宣教。观察组在对照组护理的基础上外加“H2H”营养管理模式进行护理[4]，(1)Hospital：建立营养支持小组，对患者的病案进行定期讨论，制定个性化的营养治疗方案；根据患者的病情进行健康教育，并对口鼻腔清洁方法进行指导；放疗期间，指导患者多进食富含维生素、高蛋白以及易消化类食物，存在严重口腔不良反应时，给予半流食；放疗过程中，指导患者使用生理盐水或2%左右的过氧化氢溶液进行5次/d的漱口及正确使用抗生素；患者放疗期间，如果有不良情绪出现，应进行针对性的心理疏导；放疗后注意口鼻腔的清洁，并进行早中晚3次的张口锻炼，减少探视，有效预防和避免交叉感染的发生[5]。(2)Home：建立家庭营养支持小组，进行营养指导支持；对于病情相对较轻者，进行营养门诊定期随访，病人和医务人员要保持规律、定期地接触，对病人在营养师营养建议执行方面具有较好的促进作用；利用远程媒体、智能手机APP、网络平台等信息化方式，实现病人/家属、社区、营养师之间的相互沟通和及时反馈，尽早发现和解决问题。

1.3观察指标 (1)血清营养指标：于患者放疗前后清晨抽取其5 mL的空腹静脉血，通过离心机[Ortho BioVue；强生(上海)医疗器材有限公司]在离心半径为10.5 cm、转速3000 r/min条件下，离心10 min，取其上清液，冰箱-75℃条件下保存。采用酶联免疫吸附法对血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、瘦素(Leptin)、血红蛋白(Hb)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-17(IL-17)、转化生长因子-1(TGF-β1)及基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平进行测定，试剂盒购于北京爱迪博生物科技有限公司，操作方法严格按照说明书进行。(2)生活质量评分：QLQ-C30生活质量评分标准是由欧洲癌症研究治疗组织制定的，内容包括社会功能、认知功能、情绪功能、角色功能、躯体功能及总健康状况等6个功能性领域，共有30个项目，生活质量越好得分越高[6]。(3)口腔黏膜急性放射性反应分级：参考美国肿瘤放射治疗协助组制定的关于口腔黏膜反应分级标准[7]：黏膜大面积坏死、出血、溃疡为Ⅳ级；融合纤维性黏膜炎，剧烈疼痛，需进行麻醉处理为Ⅲ级；片状黏膜炎，或伴有明显的疼痛状况，或血清液分泌物呈现阳性，需要镇痛药进行处理为Ⅱ级；患者口腔黏膜充血，并伴有不同程度的疼痛，并不需要镇痛药进行处理为Ⅰ级；口腔粘膜无明显变化为0级。

1.4疗效评价标准 参考WHO制定的NPC疗效评价标准[8]：(1)进展(PD)：所有目标病灶增加的直径总和≥20%(以目标病灶的最小直径总和为基准)；(2)稳定(SD)：目标病灶半径在进展与部分缓解之间(以目标病灶半径总和最小值为基准)；(3)部分缓解(PR)：目标病灶的直径总合最小值最少减少30%(以临界直径总和为基准)；(4)完全缓解(CR)：目标病灶基本消失，病理性淋巴结的最小直径要小于10 mm左右。总缓解率=(PR+CR)×100%。

2 结 果

2.1两组患者放疗前后营养指标比较 与放疗前相比，对照组患者放疗后的血清ALB、PA、Hb明显降低，Leptin明显升高(P<0.05)，而观察组患者放疗前后无明显变化(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者放疗前后营养指标比较

注：与放疗前比较，*P<0.05，#P>0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.2两组患者放疗前后放射损伤标志物变化比较 两组患者放疗后的血清IL-6、IL-17、TGF-β1、MMP-9水平均明显升高，且对照组患者上述指标升高更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者放疗前后放射损伤标志物变化比较

注：与放疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.3两组患者放疗后生活质量评分比较 观察组患者的社会功能、认知功能、情绪功能、角色功能、躯体功能以及总体健康状况评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者放疗后生活质量评分比较

2.4两组患者口腔黏膜急性放射性反应分级情况比较 观察组中I级29例，Ⅱ级12例，Ⅲ级2例；对照组中I级17例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。观察组患者的口腔黏膜急性放射性反应较对照组改善显著(χ2=10.064，P=0.039<0.05)。

2.5两组患者治疗效果比较 观察组PD有4例，SD有7例，PR有24例，CR有10例，总缓解率为79.07%；对照组PD有10例，SD有17例，PR有13例，CR有2例，总缓解率为34.88%.观察组患者放疗后总缓解率明显高于对照组(χ2=17.124，P<0.05)。

3 讨 论

近年来，随着放疗技术的不断进步，NPC患者的生存率也得到了一定程度的提高，但术后生存质量相对较差[9]。NPC放疗后患者普遍存在免疫力下降、低蛋白、贫血体重下降、营养素和能量摄入不足等问题。在整个放疗过程中，患者的味蕾、唾液腺、口腔黏膜等组织器官受到放射线的损害，会出现味觉的改变，照射野区的皮肤出现破溃、色素沉着，严重者甚至出现骨髓抑制、恶心呕吐等副反应，严重影响患者的生活质量[10]。“H2H”营养管理模式中的“H2H”为“Hospital to Home”，以病人为中心，将其营养治疗扩展至院外，改善了原有单一的治疗方式，丰富了治疗方案，同时在整个治疗过程中，不仅有护士、社区医生、专科医生及临床营养师等专业工作者的参与，还鼓励指导患者家属积极参与其中，从而提高患者的依从性，减少患者的再次入院率。营养教育和强化营养咨询是NPC综合治疗的重要组成部分，将营养治疗贯穿于整个NPC治疗过程中，实现各个学科之间的相互结合，对患者治疗过程中的副作用及营养不良发生具有较好的预防作用[11]。营养师也可以根据患者的具体病情，制定个性化的营养治疗方式，改善患者的营养状况。

PA和ALB是人体重要的蛋白质，NPC患者放疗引起的蛋白质摄入降低及高代谢，会引起机体内蛋白量减少，负氮平衡紊乱。Leptin是由脂肪组织分泌合成的一种细胞因子，具有降低体重，加速脂肪分解的功效，一定程度影响其营养状况[12]。本文营养指标结果提示，放疗会致使患者出现营养不良加重、营养成分不断消耗的情况，而观察组中持续性的营养支持可以有效避免机体营养物质的流失，改善不良营养状况。放射治疗在治疗NPC的同时，对正常组织也会产生一定程度的损伤，造成相关细胞因子的大量分泌，文中结果提示“H2H”营养管理模式给予患者进行持续的个体化营养管理随访治疗，对于经口摄入不足的患者给予家庭肠外营养治疗，有效改善患者的机体营养状态，减轻放射性损伤致使的炎症反应。另外，文中观察组患者放疗后的总缓解率和口腔黏膜急性放射性反应分级改善情况明显优于对照组，这可能是由于“H2H”营养管理模式通过对入院后的NPC患者进行相应的检查，以患者为中心，建立相应的个人档案，有助于其对患者的个人病情信息进行掌握，对护理干预的针对性有效的提高，提高护患沟通效率；放疗期间，对患者进行预防感染护理、饮食护理以及口鼻腔护理，一定程度降低患者的口腔黏膜反应程度，降低放疗过程中的痛苦，提高患者的生活质量。

综上所述，“H2H”营养管理模式干预鼻咽癌放疗患者，可以有效的改善患者放疗后的营养状态以及口腔黏膜急性放射性反应情况，提高生活质量，增强疗效，值得临床推广使用。