鼻部综合手术矫正单侧唇裂术后继发鼻畸形效果评价

罗小华，靳 君，李雪言，张正文，翟弘峰*

（1.郑州大学人民医院整形外科，河南 郑州，450003；2.河南整形美容医院整形外科，河南 郑州，450003）

唇裂修复术后遗留的鼻畸形约占唇鼻畸形的84%，是整形外科常见病之一[1]。造成唇裂术后继发畸形的常见原因主要为初次修复手术患者年龄小、操作者手术水平参差不齐、技术水平局限性、畸形复杂难以通过一次手术完全矫正以及随着生长发育过程出现新的畸形[2]。与唇部整复效果相比较，鼻畸形的修复效果欠佳，二期修复手术决定最终效果，影响患者的容貌美观及心理。自2016年4月至2017年6月，遵从患者意愿，我们采用鼻部综合处理矫正单侧唇裂术后继发鼻畸形患者共42例，三方满意度高，现报道如下：

1 资料与方法

第一作者：罗小华，硕士研究生；研究方向为唇裂修复、唇裂鼻畸形修。

通信作者：翟弘峰，郑州大学人民医院（河南省人民医院）整形外科科主任；研究方向：修复重建、面部微整形、组织工程复

1.1 一般资料

本组患者共42例，男23例，女19例，年龄在7～32岁，左侧唇裂30例，右侧唇裂12例，此次均为修复手术治疗，距离第1次唇裂修补术7～30年，平均（16±2.7）年。所选患者均有不同程度的患侧鼻小柱过短、鼻小柱偏斜、鼻翼塌陷、鼻翼外侧脚外移、鼻孔扁平、双侧鼻孔不对称等鼻部畸形，患者及家属均自愿进行整形手术且对该研究知情；排除标准：鼻部及邻近部位有毛囊炎、痤疮等病灶，术前1周内有抗凝药物服用史，患呼吸道感染或严重心、肝、肾疾病等。

1.2 方 法

1.2.1 术前检查 对鼻部形态检查与评估；行头颅CT检查，评估患者鼻基底凹陷程度、鼻中隔是否偏曲；同时进行常规检查、化验排除手术禁忌。

1.2.2 麻醉方法 ①能配合局麻手术患者：局部麻醉，2%利多卡因5ml,生理盐水15ml,1:200000肾上腺素混合溶液行局部肿胀麻醉；②年龄小或其他原因不能配合手术者：经口气管插管行全身麻醉，再行局部浸润麻醉。

1.2.3 手术方法 ①术前设计：用1ml针头及美兰纹出双侧唇峰，沿上唇瘢痕设计纵行切口，沿鼻小柱根部设计横形切口，沿患侧鼻翼内侧缘设计弧形切口。②分离瘢痕组织瓣：局部肿胀麻醉后沿设计线切开皮肤、皮下至口轮匝肌，外侧游离至鼻翼外侧脚外缘，将外侧脚于深部异常附着处离断，并向上分离出瘢痕组织瓣至患侧鼻小柱根部，瘢痕组织瓣去除游离侧部分表皮备用。③鼻翼软骨分离与悬吊：患侧鼻翼设计线切开，分离鼻翼软骨穹窿部及鼻骨，使用埋没导引针和3-0德国通用可吸收缝线将患侧鼻翼软骨悬吊至健侧鼻骨骨膜。④缝合：根部存留表皮的瘢痕组织用于延长鼻小柱，游离的患侧鼻翼外侧脚向鼻小柱侧旋转、推进，去表皮的瘢痕组织瓣填充鼻基底部，模拟鼻槛。⑤唇部处理：精确对位唇峰点，于患侧湿性红唇凹陷处设计“Z”形粘膜瓣，互易位置后，分层缝合，再造唇珠及纠正唇红凹陷畸形。⑥术后处理：术毕即刻留置鼻管，抗生素治疗2-3天，定期换药、清理血痂。留置鼻管3-6月，定期清洗、消毒。

2 结 果

2.1 观察指标及评价标准

2.1.1 客观评价 由医疗工作者主导技术人员进行3D扫描测量的模式对患者进行鼻部相关指标的评量，以健侧鼻为对照，对患者术前、术后随访（术后12-16月）时的下列指标进行测量：①鼻翼高度对称指数=患侧鼻翼最高点至鼻底的距离／健侧鼻翼最高点至鼻底的距离②鼻翼宽度对称指数=患侧鼻翼点至鼻小柱中线水平距离／健侧鼻翼点至鼻小柱中线水平距离；③鼻背中轴偏斜角度：鼻正中线至面部垂直正中线的夹角；④鼻小柱偏斜角度：鼻小柱中线与鼻底水平线夹角；（各项指标测试示意图如右图1～4所示）。患者各项指标均由两组评测小组成员进行测量，取平均值作为最终测量值。

图1 鼻翼高度对称指数；图2 鼻翼宽度对称指数图3 鼻背中轴偏斜角度；图4 鼻小柱偏斜角度。

2.1.2 主观评价 三方（临床医生、第三者、患者）满意度调查：按照满分为100分计算①满意：≥80分；②基本满意：≥60分；③不满意：＜60分。满意度=（满意基本满意）例数/总例数×100%。

2.2 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行处理分析，计量资料以（x ± s）表示，术前、术后对比采用两独立样本t检验；计数资料用[例(%)]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.3 客观评价

本组共42例患者，术后切口均一期愈合;术前、术后鼻翼高度对称指数及鼻宽对称指数、鼻翼宽度鼻背中轴偏斜角度、鼻小柱偏斜角度差异有统计学意义（P ＜0.01）。随访12-16个月，无鼻中隔穿孔、血肿、脓肿，无脑脊液漏，无鼻小柱偏斜等，鼻尖无红肿，鼻形对称性及形态效果持久稳定。

表1 两组术后6个月临床效果比较（±s）

表1 两组术后6个月临床效果比较（±s）

鼻小柱偏斜角（°）术前 0.83±0.08 1.32±0.09 6.3±3.2 76.8±5.4术后 0.96±0.01 1.07±0.03 2.1±0.8 87.9±1.3 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01鼻翼高度对称指数鼻宽对称指数鼻背中轴偏斜角（°）

表2 术后三方满意度调查表[ n(%) ]

表3 平均满意度分析

2.4 主观评价（三方满意度）

手术后，鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻槛三方满意度高，各项指标三方平均满意度分别为39.3（93.65%）、41.6（99.20%）、41.0（97.61%）、36.6（87.30%），由表2可知鼻槛满意度较低，经分析鼻槛平均满意度与其他三项指标平均满意度差异无统计学意义（P=0.074 ＞ 0.05）, 见表 3。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1 患者为青年男性，18岁，距离第一次“唇裂修补术”手术时间17年6个月，患者术前鼻翼高度对称指数为0.82，鼻宽对称指数1.26，鼻背中轴偏斜角6.7°，鼻小柱偏斜角为71.2°，采取该手术治疗后鼻翼高度对称指数为0.98，鼻宽对称指数1.04，鼻背中轴偏斜角2.3°，鼻小柱偏斜角为88.9°。术后患者鼻小柱过短、鼻小柱偏斜、鼻翼塌陷、鼻翼外侧脚外移、鼻孔扁平、双侧鼻孔不对称等鼻部畸形均得到较好改善，鼻形自然，双侧对称性好，患者对手术结果评价为满意。术前术后对比见图5-图8。

图5 、图9 为病例一患者术前正位；图6、图10为病例二患者术前仰头位；图7、图11为病例一患者术后正位；图8、图12 为病例二患者术后仰头位。

2.5.2 病例2 患者为青年女性，16岁，距离第一次“唇裂修补术”手术时间15年8个月，患者术前鼻翼高度对称指数为0.67，鼻宽对称指数1.42，鼻背中轴偏斜角3.4°，鼻小柱偏斜角为79.4°，采取该手术治疗后鼻翼高度对称指数为0.91，鼻宽对称指数1.10，鼻背中轴偏斜角2.3°，鼻小柱偏斜角为86°。术后患者鼻小柱过短、鼻小柱偏斜、鼻翼塌陷、鼻翼外侧脚外移、鼻孔扁平、双侧鼻孔不对称等鼻部畸形均得到较好改善，鼻形自然，双侧对称性好，患者对手术结果评价为满意。术前术后对比见图9-12。

3 讨 论

目前针对唇裂术后继发鼻畸形的治疗方法不一，文献对于自体软骨及假体材料的应用治疗唇裂术后继发鼻畸形报道较多[3-8]。软骨移植整复唇裂鼻畸形是常用的方法之一，自体软骨具有组织相容性好且稳固，无排异反应，具有吸收少、容易雕刻等优点，但由于肋软骨的切取会残留切口瘢痕、其部分肋软骨移植后容易弯曲变形，耳软骨和鼻中隔软骨量少限制其临床使用。对于假体材料的各种开发是目前的热点，目前最常用的有硅胶假体、膨体（聚四氟乙烯），假体矫正鼻畸形术后也能取得较理想的效果，但假体存在假体外露，硅胶假体透光性、极少数人存在排异反应、术后感染、出血等并发症，一些患者及家属不易接受。

通过大量的临床观察，我们发现对于唇裂鼻畸形患者这一特殊群体，与纯粹求美者不同，他们更加谨慎、敏感，他们追求正常，而不是追求极致的美丽，他们多数拒绝自体软骨使用增加额外的创伤，不愿意承担因为假体使用而可能出现的排异、坏死等手术风险。对于单侧唇裂术后继发鼻畸形主要表现为鼻小柱过短和偏斜、鼻尖偏曲、患侧鼻翼脚外展、鼻基底塌陷、鼻孔扁平等，这些异常往往不是单一组织异常产生，是由软骨、肌肉、皮肤、皮下组织、黏膜等的异常复合作用形成，因此修复也不应该是单一的[9-10]。我们的手术方式不需要使用自体软骨及假体材料，尽可能恢复唇鼻肌肉生物力学仿生修复[11]，在手术中尽量去利用肌肉瓣的组合来重建，同时利用经典埋没导引技术原理改善患侧鼻翼的形态、利用原上唇瘢痕组织表皮延长鼻小柱、瘢痕组织瓣重建鼻槛及弥补患侧鼻基底组织的缺损。该技术关键：一是对鼻翼软骨的处理，将患侧鼻翼软骨悬吊至健侧鼻骨骨膜，健侧鼻骨锚定点是否结实有力和患侧鼻翼悬吊点的选取是手术成功的关键，若选取部位不恰当，可能造成鼻孔上方成锐角，鼻孔形态不自然，或者达不到悬吊的效果，不满意时往往需要重新调整；二是充分离断患侧鼻翼外侧脚深部异常附肌肉组织，尽可能重建唇鼻部张力带，尽可能靠近解剖学复位。对于鼻尖过于圆顿的可考虑在双侧鼻尖处鼻翼软骨缝合2-3针，可有一定程度的改善。术后留置鼻管留置笔管的重要性在很多研究中均被提及[12-13]，早期可以压迫术区减少出血，后期可以防止鼻部瘢痕挛缩造成新的畸形，维持良好的鼻孔和鼻部外形，降低术后继发鼻孔过小畸形的几率，选取适合尺寸、质地的鼻管留置3-6个月显得尤为重要。就诊于我院的唇裂鼻畸形患者，采用上述手术方法治疗，我们应用3D扫描仪的方法对鼻部畸形改善情况进行客观准确的评估，术后鼻部形态对称率接近1患者整体三方满意度高，术后随访12-16月，效果持久稳定。综上所述，该治疗方式值得临床推广使用。