PBL、CBL双轨教学法的内经实践教学模式构建※

李永乐 谭晓慧 杨巧芳 杨景月 李 琛 董秋梅

（内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110）

《黄帝内经》（以下简称《内经》）是我国现存医学文献中最早一部医学理论著作，总结了秦汉以前医学知识与医疗经验，被历代医家称之为“医家之宗”。《内经》书中全面论述了中医思维方法、理论原则、学术思想等内容，涵盖了中医基础医学、临床医学、预防医学、养生保健等各个层面的理论与医疗知识，构建了中医学理论体系框架，几千年来一直指导着中医临床实践，研习《内经》成为历代学习中医学者的必经之门径。唐·孙思邈在《备急千金要方·大医习业》中提到“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方”，将《内经》作为学习中医学的第一经典。

“读经典，做临床”是目前对每一位中医学生的基本要求，但是由于《内经》原文言简意赅、文字古奥，内容以理论阐述多、临床具体应用少为特点，再加之在全国高等教育不断精简压缩理论学时的趋势下，传统的教学方法直接影响着《内经》的教学效果与质量，影响中医药人才培养目标的实现。因此，对于中医专业学生如何读好经典，将其应用到临床，形成良好的岗位胜任力，满足广大人民日益增长的中医药医疗健康服务需要，成为目前《内经》教学及中医人才培养不得不思考的重要命题。

1 开展实践教学是 《内经》理论教学的必要补充

《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》指出，育人当以能力为重，尤其要注重“优化知识结构，丰富社会实践，强化能力培养。着力提高学生的学习能力、实践能力、创新能力。”说明卓越中医人才培养，要以学生素质培养为重点，以实践能力、创新能力培养为根本宗旨。传统的《内经》理论教学多采用LBL（lecture-based learning，讲授式教学法），重点在于让中医专业学生对《内经》相关知识与理论的记忆、掌握与理解，多停留在“认知”层面，对于如何应用相关理论解决临床实践问题方面在教学过程中存在明显不足，从而使绝大多数学生毕业后表现出不能灵活运用《内经》有关理论与知识解决遇到的临床实际问题和进行病例分析，不能很好的发挥中医经典在临床中的指导作用，甚至出现部分学生在临床工作中完全抛弃从经典出发思考、分析、解决临床实际问题的现象。因此，如何培养学生在临床善于以经典来指导实际工作，及早形成中医临床辨证思维，培养具有良好应用中医经典理论解决临床问题的思路和能力，切实将“读经典，做临床”落到实处，是中医药人才培养过程中急需解决的关键问题，也是《内经》教学中积极探索改革的重要方向。

实践教学的主要功能就在于“应用”，是传统理论教学的必要补充。其能够通过实践训练教学培养学生探索运用理论知识发现问题、分析问题、解决问题的能力，是实现理论知识升华的有效途径。因此，开展实践教学是传统《内经》理论教学的有益补充，实现理论教学与实践教学二者良好融合，以理论知识指导实践活动，以实践活动理解和应用理论，将有效提高学生应用《内经》理论分析临床问题的能力，有效提高学生的临床思维能力，提高学生的综合素质及岗位胜任力，提高《内经》的实际教学效果。因此，开展实践教学是《内经》传统理论教学必要补充，具有重要的现实意义。

目前，大部分中医院校《内经》课程处于学生学完中医基础理论相关课程、衔接中医内外妇儿临床课程的中间阶段（第四、五学期），作为中医、针灸推拿专业的专业基础课进行讲授，学生正处于由理论知识掌握向临床应用的过渡阶段，也是中医临床辨证思维形成的重要阶段。因此，开设《内经》实践教学课程的教学目标即是实现训练学生临床思维能力，指导其更好的将《内经》理论应用于临床实践中，提高中医专业学生的岗位胜任力。

2 应用PBL教学法 拓展教学内涵

PBL（problem based learning） 教学法是基于问题的学习，1969年由美国神经学 Barrows教授创立。该教学方法以问题为核心，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结等过程，提高学生全面思考问题和处理问题的能力［1］。特点是将学习设置在围绕某一专题或者具体病例的临床问题情境中，通过学生自主探究、讨论、协作来解决问题，着力培养学生的自主学习能力、临床思维能力、创新能力和团队协作能力［2］，与《内经》实践教学目标有着一致性。因此，探索将 PBL引入《内经》实践教学中，将有效提高实践教学效果。同时，通过 PBL教学法能够督促学生课下通过自行查找资料的形式学习相关知识点，并且可进行一定深度的拓展，对于目前理论教学实数不足是十分必要的补充，可实现理论教学与实践教学的互补，提高教学效果，拓展教学内涵。

2.1 结合内经自身特点 构建PBL核心问题 “问题”是PBL教学法的核心，如何提出问题、提出什么问题是整个教学设计的关键。《内经》作为中医学的经典著作，从文章结构特点来看，其多采用黄帝与雷公、岐伯、少师等古代医家的问答形式来阐述阴阳气血、脏腑形体等中医基础理论与临床问题，因此文章结构本身与PBL教学法有着天然契合性［3］。而且，每一位医家在与黄帝问答的主题存在明显差异，如黄帝与少师问答侧重阴阳学说、与岐伯问答侧重中医基本理论问题、与鬼臾区问答侧重五运六气等等，这些均是中医理论中的核心理论与知识点。因此，在构建讨论问题时可以仅仅抓住不同医家特点进一步寻找内在可讨论的核心问题。这样能够使设计的问题集中反映《内经》中核心概念、理论，有助于学生把握重点、难点，获取必要知识。

同时，《内经》所阐述的医学理论与知识是分析生理病理、指导疾病诊断、治疗及预后的重要武器，具有重要的实用价值。因此，在构建问题过程中要考虑相关内容对于临床实践的指导意义与可拓展性，让学生在分析问题、讨论问题的过程能够逐步训练中医临床思维能力。而且，鉴于《内经》原文中存在许多不同医家的学术观点，后世注解医家对某些经文的认识不同、应用各异，体现出各家学说的特点，因此，在构建问题时要充分利用《内经》的学科特点，形成具有劣构性、开放性、真实性、复杂性的合理问题，给学生可以拓展知识内涵的足够空间，有助于让学生在问题讨论过程了解中医理论体系形成的学术背景，了解《内经》对后世学术流派形成发展的作用，更好地让学生理解《内经》作为中医理论源头活水的重要性。

2.2 把握核心问题 实施PBL教学法 在具体实施过程中，《内经》实践教学课程的前半部分以PBL教学为主。任课教师课前对班级学生进行分组，一般按照每8～10人1组标准进行划分，将问题发放给学生。学生根据所提问题以小组为单位通过CNKI（中国知网）、图书馆等多种途径的资料收集整理，形成各自观点及支撑依据，给学生以足够的独立思考空间，锻炼学生自主学习、逻辑思维、分析问题、解决问题的能力，提高学生的主观能动性，培养学生的创造潜力和创新意识。课上各小组选一名代表应用PPT形式进行 10 min左右汇报，并且各小组之间展开讨论，授课教师在这一环节中可根据学生讨论情况进行适当引导，避免讨论主题混乱或者偏离，但不做定性评价也不发表自己观点。学生通过交流讨论、分享成果、争论反思，循环获得新知识，不断提升完善自身知识，促进学生个人发展和提高综合素质能力。讨论结束之后，教师对讨论过程中的难点进行归纳总结，指出各组之间的优点与不足。并且点出该问题与临床之间的关系，为下一步开展CBL教学做好铺垫。

3 应用CBL教学法 提升临床思维能力

案例教学（case-based learning，CBL），最早由美国哈佛大学法学院运用，之后上世纪70年代传入国内，后在教育、管理等多个领域广泛应用。其是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情景中，学生运用所掌握的知识原理，自主地进行分析或决策［4］，在中西医学 CBL教学中一般为临床病案。学生在课上理论知识学习的基础上，通过进一步对临床真实病案的分析，可以极大地缩短教学情境与临床实际情境的距离，有针对性地训练医学生的临床思维能力；同时医案本身承载着一定社会、人文信息，不仅有利于培养学生医患关系处理能力，而且有利于培养学生的人文关怀精神，这恰恰是当前中西医学教育非常重视的内容。

3.1 结合内经理论 筛选古今医案 医案是古今医家医疗实践过程的真实记录，不仅详细记录了名医名家的遣方用药过程，而且记载了医家的诊治思路，是中医临床思维、诊疗经验传承的重要载体，因此、解读医案也是中医学习、提高的重要方法之一。在CBL教学中，医案的合理选取无疑是教学的基本要求。《内经》作为中医临证之兵书，对于临床实践的指导意义不言而喻。因此，在《内经》实践教学中的案例选择必须要注重与《内经》原文、理论紧扣，具备真实性、典型性的特征，诊治过程记录详实，符合学生的现阶段学情。同时，要结合理论教学重点、难点以及前期PBL教学过程中讨论的核心问题，参考《名医类案》《续名医类案》等古代医案书籍，或参考近现代《内经》学术名医名家医案，如《王洪图内经临证发挥》《熊继柏医案》等等，选取具有代表的医案，使学生在模拟医生的情景中，充分运用前期已学的中基、中诊、中药、方剂等基础课程知识，加深对《内经》理论的理解与运用，拓展培养学生的临床思维与解决临床实际问题的能力。

3.2 应用SP实施CBL教学法 标准化病人（standardized patients，SP），是指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过一定培训，能模仿病人临床症状、体征和（或）病史，具有被检查者、评估者、指导者三种能力［5］。CBL在《内经》实践教学的实施过程中，可根据《内经》相关的教学内容和教学目标，探索将SP应用到病案的真实演绎中，让学生在模拟真实的医患情景中，深入理解《内经》原文对临床实际的指导意义。教师需要在选取出医案后，首先对医案进行编辑，改写成为 SP脚本。通过对SP的培训，使其能够在模拟情景中演绎出医案的细节特点。在课上，选择部分学生代表进行病史采集、说明诊疗方案及使用的《内经》原文及理论，其他同学仔细观察病史采集过程，结束后让每一位观察者都分析讨论整个辨治过程，指出过程中存在的优点与不足，讨论疾病的诊治过程中所采用的《内经》原文及理论是否正确，SP也要对学生采集病史过程中的准确性、医患沟通技巧及人文关怀进行反馈，之后由进行病史采集的学生分享此次学习的心得体会，最后任课教师进行总结，重点强调病案所要考核的要点与理论，实现与前半部分的 PBL教学法所讨论的核心问题相呼应。通过 CBL教学过程的实施，实现在相对稳定的环境中对现实世界的临床病例进行真实模拟，使学生们通过对病案的分析，较好地体验直接面对患者的过程，有效训练学生临床辨证思维能力，搭建好“读经典，做临床”二者之间的桥梁作用，实现二者之间的有效衔接。

4 小结

实践教学是医学院校培养各项临床技能的重要方法，是理论教学的必要补充。目前，各医学院校正在进行加大实践教学时数、增加实践课程的教学改革与探索，借助当前医学院校实践教学改革的趋势，为传统的经典理论课程——《内经》探索增开实践教学，充分利用PBL、CBL教学的优势，将二者在教学设计中有机互补结合，将极大解决部分目前《内经》理论教学时数不足的问题，解决中医经典课程与中医临床在教学中互相割裂的问题，实现训练学生临床思维能力，应用《内经》理论指导临床实践的教学目标，并且充分利用、彰显了《内经》各家学说、临证之兵书等学科特色，充分发挥学生在教学、评价中的主导作用，提高了学生的临床思辨能力，更是有效地搭建了中医经典理论与临床实践连接的桥梁，将教学效果不断升华。