微创治疗胸壁结核36例护理体会

(1 临沂市肿瘤医院，山东 临沂 276000；2 临沂市人民医院)

微创治疗胸壁结核创伤小、痛苦小、恢复快、较美观，患者易于接受。本科2014年3月—2018年5月行微创治疗胸壁结核患者36例，取得了较好的效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者36例，其中男20例，女16例，年龄14～68岁，平均32岁。患者以胸壁脓肿局部微痛、发热为主要症状；结核位置：右侧19例，左侧17例；有冷脓肿局部皮肤充血发暗坏死改变的7例，皮肤破溃窦道形成2例；有肺结核、结核性胸膜炎治疗史19例，合并糖尿病的2例。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者利用胸腔镜辅助探查病灶，视病灶情况，选择直接清除或改为常规手术。

1.2.2护理 (1)术前护理：胸壁结核患者往往有肺结核、结核性胸膜炎等病史，患者经过长时间多种药物组合治疗，部分患者肝肾功能出现不同程度的损害、身体营养不良等。因此，术前要指导患者适当用药和合理饮食，以改善肝肾功能及身体营养等。另外，多次反复的长时间抗结核治疗和担心术后创口对胸部外观造成的影响，患者往往有很大的心理压力，尤其是青年女性，因此在术前认真对患者进行心理疏导，说明微创小切口手术的各种优点，对患者术后创口造成的疤痕必要时进行美体修复等措施，来消除患者的顾虑，以良好的心态配合手术及术后恢复。对冷脓肿较大、脓肿侵蚀组织明显、皮肤及皮下各层组织出现充血、变暗坏死倾向，全身结核中毒症状明显的患者，术前用粗针头多次抽出脓液，以减轻脓液对脓腔周围健康组织侵蚀破坏的程度，减轻患者发热症状，改善饮食和术后创腔创口愈合修复。(2) 术中配合：根据脓肿皮肤定位标志，显露创口、吸净脓液，清除干酪坏死物、脓苔等，对脓腔较大或有窦道的患者，借助胸腔镜摄像系统，对脓腔周围深部病变及窦道用刮匙或长柄器械给予彻底清除病变，对肋下胸膜外小脓肿穿破肋间形成的窦道，可沿窦道或扩大窦道对其吸引清除，如果影响病变清除，也可以切除1.0～2.0 cm长的肋骨。根据脓腔创面的大小、深度、窦道长度和胸壁组织被侵蚀破坏程度，安放数量粗细不同、深度不同的脓腔创面引流管或引流条，对引流管体内引流段应在管侧壁纵行剪成多处小细长条状侧口，避免沿引流管侧壁横行剪侧孔过大，防止拔出引流管时断离在体内。对清理后深浅部脓腔、窦道用生理盐水反复冲洗3～5遍，更换手术器械、手套、重新铺盖手术无菌单，建立无污染手术环境。对吸出的脓液标本送检，进行结核菌生物学检测药敏试验。(3)术后护理：术后脓腔创腔较大，体型较瘦的患者，应当对创腔进行纱布加压包扎，避免包扎过紧，影响呼吸和创腔周围组织血运循环，不利于创面切口愈合；也不能包扎太松，否则脓腔底部窦道等处积液、渗液引流不彻底，导致术后患者病变复发或皮肤窦道形成。患者术后胸壁脓腔创腔引流管接胸引瓶或负压引流装置闭式引流，一般引流时间3～4周，每周上下活动一次引流管，防止机体组织向引流管侧孔内生长，影响以后引流管拔出。2周后引流液逐渐呈黄色渗液，注意测量渗液引流量，一般3～4周见少量引流液，可拔出引流管。根据患者术后是否合并肺结核、结核性胸膜炎等，依据患者结核菌生物学药物敏感试验，结合结核病学的用药规范，制定有效的术后抗结核治疗方案，指导患者院外用药，并要求患者每2～4周定期来医院复查肝肾功能、血常规和胸壁结核是否复发等。

2 结果

患者皮肤切口2.0～5.0 cm，利用胸腔镜辅助探查直接清除病变手术24例，另12例改为常规手术。脓腔创面多处安放引流管或引流条，放置3条的4例、2条的15例、1条的17例。1例患者引流管体内引流段较长，引流时间较长，拔管时阻力较大，断离体内组织中一段约4.0 cm，经彩色超声定位引导，用长组织钳经原皮肤创口取出；1例患者术后脓腔皮肤窦道长时间不愈合，经液氮冷冻治愈，本组患者随访0.5～3年，无胸壁结核复发。

3 讨论

为了彻底清除病变，减小创口和最大限度的保护正常组织，术前要对脓肿精准定位，尤其是脓肿较小、体胖、乳房底部及其附近、胸腹交界、前胸纵隔旁、颈胸顶部的患者，包括脓肿窦道位置、数量、深度及肋下胸膜外脓肿大小等。以前笔者曾因切口不准确，导致一次或多次多方向延长患者手术切口。与其他外科护理不同，结核脓肿对周围产生的组织充血、水肿、炎性浸润及组织增生等属于脓肿周围组织炎性反应性改变[1]，术后炎性反应消退与创面创口组织修复愈合是一个较慢的过程。因此，术后要根据结核病组织学特点来管理、护理。