Eur Uro：临床cT1期肾细胞癌手术治疗：根治性肾切除术vs.肾部分切除术

吴大鹏 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

人们普遍认为接受肾部分切除术(PN)的肾肿瘤患者可获得较长的总生存期(overall survival，OS)。但是，目前唯一一项对比根治性肾切除术(RN)及PN的随机对照临床研究EORTC 30904认为，患者的OS在两种手术方式之间并无显著性差异。该文(GERSHMAN B,THOMPSON RH,BOORJIAN SA,et al.Radical versus partial nephrectomy for cT1 renal cell carcinoma.Eur Urol，2018，74(6):825-832)是来自美国Mayo医学中心的一项单中心、大样本、临床观察性回顾研究，旨在评价RN及PN对于临床T1期肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)患者的疗效及差异。

作者对1990年至2011年在美国Mayo医学中心接受RN或PN手术的2 459例临床T1期单侧肾脏实性肿瘤成年患者资料进行比较，患者在术前均未接受新辅助治疗，其中961例(39%)患者接受RN，1 498例(61%)患者接受PN。收集患者的肿瘤学预后情况，包括同侧肾脏复发、远处转移情况，肿瘤特异性死亡(cancer-specific mortality，CSM)情况。非肿瘤学预后情况，包括所有原因导致的死亡(all-cause mortality，ACM)、非肾细胞癌导致的死亡或其他原因导致的死亡(other-cause mortality，OCM)、术后肾小球滤过率预测值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低程度大于10%以上的患者例数及术后eGFR数值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例数。结果发现RN组患者术后远处转移的风险、CSM、ACM、术后eGFR降低程度大于10%以上的患者例数，以及术后eGFR数值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例数均明显高于PN组患者，而RN与患者术后OCM并无关联。但是，作者认为上述结果可能与患者的病理学特征在RN组及PN组之间不平衡所致，故而又对其中1 609例RCC患者进行亚组分析，在对患者术前资料及病理学结果进行混杂因素调整后，RN组及PN组患者术后远处转移及CSM情况并无显著性差异。虽然，接受RN组患者术后eGFR降低程度大于10%以上的患者例数，以及术后eGFR数值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例数均高于PN组，但是RN组患者的OCM及ACM与PN组相比并无显著性差异。因此作者认为，对于临床T1期的RCC患者而言，虽然接受RN与PN相比，可能会提高术后CKD的发生率，但是两种术式对于患者术后CSM以及ACM并无统计学显著性差异。

点评：该文属于一项大样本的回顾性观察研究，对RN及PN治疗cT1期肾肿瘤患者的疗效进行了分析与对比，同时也对其中内在的偏倚及混杂因素进行了分析。结果认为，接受RN的肾肿瘤患者术后复发率低，但CKD的风险较高，这与之前的很多研究结果一致。但是本研究还发现，对于整体研究样本而言，接受RN的患者术后远处转移以及CSM的风险明显高于接受PN的患者，分析原因可能与患者的病理学特征在两组之间不平衡所致。随后作者又对其中的肾细胞癌患者进行亚组分析后发现，上述肿瘤预后情况的差异在两组之间并不存在。另外，对研究资料进行分析后，还可发现，接受RN的患者，肿瘤恶性程度及分期往往较高，因此必须对这些混杂因素进行调整，否则就会被误认为接受RN的患者肿瘤学预后较差。另外，由于目前保留肾单位手术的意义在临床被广泛强调，在实际研究当中应该注意区分随机性临床数据与观察性临床数据的不同，举例说明如下：人们认为PN似乎可使患者术后的OS获益，但是随机对照临床研究EORTC 30904并没有证实这一点；另外，在观察性研究中我们发现，临床上选择RN或PN本身就存在非常明确的选择性偏倚及多种混杂因素干扰。因此，影响患者术后OCM的混杂因素在RN及PN组之间有很大差异，例如接受RN的患者与接受PN的患者相比，往往年龄偏大、合并症较多、体能差、术前eGFR较低，因此接受RN组患者的CKD、OCM、ACM的风险基线水平就自然偏高。由此可见，必须排除观察性研究资料中存在的偏倚及混杂因素，以免影响最终结果的判定。