星状神经节置管连续阻滞治疗卒中后丘脑痛的疗效分析

胡 泊

（郑州大学附属郑州中心医院疼痛科，郑州 450007）

丘脑痛是脑卒中病人最为常见的继发自主神经症状。随着近年来脑卒中发病率的升高，丘脑痛在临床上并不少见，这种疾病机制复杂，诱因也比较多，在临床上表现为脑部病变对侧躯体出现自发性疼痛，感觉异常， 痛觉超敏，其中以烧灼感等自主神经功能障碍最为常见[1]。病人发病时伴有失眠、情绪改变等，给病人带来很大痛苦，早期识别和治疗丘脑痛，对于改善病人预后具有重要意义。目前，针对卒中后丘脑痛的病人，常用的口服药物是普瑞巴林，以及三环类抗抑郁药；针对以烧灼感等自主神经功能障碍疼痛，常用的介入治疗方法以交感神经阻滞为首选。采用星状神经节阻滞治疗丘脑痛病人，可以明显缓解疼痛[2]。但是星状神经节阻滞治疗慢性疼痛很难一次阻滞就解决问题，大多数病人都需要多次阻滞，才能取得满意的疗效。在交感神经阻滞的研究中，连续阻滞次数是疗效的重要影响因素，这可能也跟神经所受阻滞的时间有关，更长的阻滞时间往往可以带来更满意的效果[3]。交感神经置管连续阻滞术，即可获得较长时间的交感神经阻滞，又可避免神经毁损可能造成的副作用[4]。回顾性研究：本科室自利用CT引导操作以来，提高了穿刺成功率降低了医疗风险，尤其是CT引导下连续置管避免了病人反复穿刺的痛苦，增加了病人治疗依从性，同传统治疗方法相比具有显著的创伤小、操作简便、成功率高、不良反应少，整体费用低，值得临床推广。现将自2011年9月至2016年4月对42例诊断为卒中后丘脑痛的病人，采用CT引导下星状神经节置管连续阻滞术，联合普瑞巴林治疗卒中后丘脑痛的治疗疗效，报告如下。

方 法

1.一般资料

选取本院2011年9月至2016年4月门诊及住院收治的卒中后丘脑痛病人42例，男性20人，女性22人。按性别简单随机化分为对照组和治疗组。治疗组21例，男10例、女11 例，病程4.04±0.21月，平均年龄(61.63.±6.24)岁；对照组21例，男10 例、女11例，病程3.94±0.82月，平均年龄(62.48.0±7.07) 岁。两组病人性别、年龄、疼痛程度对比差异无统计学意义(P＞ 0.05)，具有可比性。

诊断标准：所有病例经临床检查符合脑卒中诊断标准，以上病人均经CT 或MRI 证实有丘脑部位病变；病变对侧肢体弥漫性持续性疼痛且经肌电图及神经传导检查无肌肉、神经受损表现等符合丘脑痛的诊断标准。

排除标准：其他疾病导致周围神经病变的，穿刺部位局部皮肤有破溃、红肿及任何可能出现炎症感染的。

2.治疗方法

对照组在常规脑卒中二级预防基础上，包括合理使用抗高血压药物，抗血小板药物，降脂药物及功能恢复训练等。给予口服普瑞巴林每次75 mg，每日2次为起始剂量，以后根据疗效及耐受性在1周内增量每次150 mg，分每日2次口服。

治疗组在对照组治疗基础上采用CT 引导下星状神经置管（见图1、2）。方法如下：参照星状神经节阻滞操作规范进行，监测记录ECG（心电图）、NIBP（无创血压）、SpO2（血氧饱和度），嘱病人仰卧于CT 台上，肩部垫一薄枕使颈部伸展水平位，体表放金属标记栅，经CT扫描颈椎第7椎体(C7)颈椎横突前结节为靶点，确定穿刺路径，穿刺成功后置入套组内导管，通过导管注入造影剂1 ml，确认无血管逃逸及周边脏器内弥散，拔出穿刺针，置入一次性导管留置长度3～4 cm，皮下隧道埋植固定导管，按无菌要求包扎好导管。此后通过导管注入1% 罗哌卡因3 ml + 0.9%氯化钠注射液7 ml 的混合液共10 ml，每日2 次，连续10天，同时抗感染治疗。10天后拔出导管。

图1 星状神经节置管前

图2 星状神经节置管后

3.疗效判断

疼痛程度评估：所有病人在第10天，1个月，3个月以数字等级评分量表(numerical rating scale,NRS)为评分标准，让病人自己进行疼痛评估，从0分至10分，0分无疼痛，10分为难以忍受的疼痛；病人伴随症状：麻木改善情况的评估。并对比治疗前后的评分数值评估其镇痛疗效。

星状神经节阻滞后20分钟后面部皮温测定：以同侧面部皮温升高1.5～2°，出现霍纳征为阻滞有效。

观察治疗过程中与星状神经节神经有关的不良反应：神经损伤，血压明显波动，体位性低血压，腹泻：与药物相关的不良反应：头晕，嗜睡，恶心，周围水肿。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差(±SD) 表示，采用t检验；计数资料以率(%) 表示，P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

1.治疗组神经阻滞前侧面部皮温为35.8～36.2°，星状神经节阻滞后同侧皮温可升高1.5～2°，治疗组病人均出现霍纳征，阻滞有效。治疗后两组病人NRS 评分均较治疗前降低，治疗组降低尤为显著，差异均有统计学意义(P＜ 0.05，见表1)。

表1 两组治疗前后NRS评分的变化(n = 21,±SD, 分)

表1 两组治疗前后NRS评分的变化(n = 21,±SD, 分)

*P ＜ 0.05，与本组治疗前比较 ；#P ＜ 0.05，治疗后与对照组比较

组别 治疗前/分 治疗后10天/分 治疗后1月/ 分 治疗后3月/ 分对照组 6.86±1.06 5.48±0.60*# 4.67±0.48*# 3.67±0.58*#治疗组 6.81±1.29 5.00±0.78* 3.67±0.66* 1.09±0.94*

2.与治疗前相比，治疗组伴随麻木的例数麻木改善率更显著，与对照组比较，有统计学意义(P＜ 0.05，见表2)。治疗组仅1例病人出现经留置管退药出现一过性头晕，生命体征平稳，减慢退药速度后症状缓解。研究过程中，无1例脱管现象，无留置管感染和神经损伤等并发症。

表2 治疗前后麻木改善情况（例） [n = 21, (%)]

讨 论

丘脑痛发病机制至今尚未明确，多数学者认为丘脑病变致疼痛冲动传递的上行通路受损，大脑皮层对丘脑的抑制作用减弱或消失，伤害性感觉神经系统的活动被活化，从而诱发痛觉过敏及自发痛。也有学者认为丘脑痛与痛觉调节功能改变有关，而痛觉的调制是由中枢神经系统内多种神经递质参与的生理过程[5]。

目前研究表明：持续慢性痛与交感神经的支配和活动密切相关，交感神经在疼痛的病理过程中起到重要的信号传递作用，阻断相应的交感神经可导致对应区域的神经性痛觉和缺血性疼痛消失度[6]。星状神经节阻滞是交感神经阻滞的一种，常应用于各种疼痛与非疼痛疾病的治疗，其适应范围广，疗效尚可，特别是在慢性疼痛的治疗中，得到越来越多的认可[7,8]。

近年来，有关星状神经节阻滞作用机制的研究日益深入。目前认为其主要有中枢作用和外周作用两方面：中枢作用主要通过调制下丘脑，维护内环境稳定，进而恢复机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能；外周作用主要是通过抑制阻滞部位的节前节后功能，这种作用可被用来治疗头面部、颈部、上肢、肩部、心、肺部的一些疼痛与非疼痛疾病。星状神经节阻滞应用范围广泛，其不仅适用于各种急慢性疼痛，对很多复合其他疾病的疼痛也能取得良好的治疗效果[9,10]。我科采用星状神经节置管连续阻滞，既可取得较长时间的交感神经阻滞，又可避免神经损毁可能造成的神经损伤等副作用。每天两次推注长效低浓度局麻药盐酸罗哌卡因稀释液10 ml，可较大程序弥散到对侧交感神经周围，又可较长时间抑制星状神经，抑制交感功能的上调[11]，达到持续性血管扩张， 改善局部血液循环和营养供应、消除自主神经产生的烧灼感、减轻疼痛的作用。

普瑞巴林是神经递质γ- 氨基丁酸(GABA) 的一种类似物，但对GABA 受体无药理活性，具有脂溶性，能通过血脑屏障。研究表明普瑞巴林能抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的一种亚基α2-δ 蛋白，减少钙离子内流，进而减少去甲肾上腺素、谷氨酸盐、P 物质等兴奋性神经递质的释放，进而有效控制神经性疼痛[12]。本研究采用普瑞巴林联合星状神经节置管连续阻滞治疗自主神经源性疼痛，可快速镇痛，同时改善病人的睡眠及生活质量，由于观察时间较短，长期疗效还待进一步观察，虽存在一定的复发可能，但此方法具有创伤小，耐受性好、可重复操作的优点，治疗过程中未见明显不良反应和并发症，值得临床推广应用。

长时间以来自主神经源性疼痛一直是疼痛治疗领域中的一个难点，其患病后呈现的识别难、病程长、症状复杂、无特效药物致使病人饱受痛苦折磨。疗效肯定针对性较强的交感神经阻滞，因其局部解剖结构复杂阻碍了临床普及，传统的单次穿刺注药，需反复操作曾加了风险概率和病人的痛苦，星状神经节置管连续阻滞联合普瑞巴林治疗卒中后丘脑痛，可快速镇痛，同时改善生活质量。由于观察时间较短，长期疗效还有待近一步观察，虽存在一定的复发可能，但此方法具有创伤小，耐受性好，可反复操作的优点。治疗过程中无危急明显不良反应和并发症，值得临床推广应用。