认知疗法在椎间孔镜手术病人护理中的应用

伍 琳 张雷鸣 张剑宁 孙艳杰 张西峰

（1海军总医院神经外科，北京 100048；2解放军总医院骨科，北京 100039）

腰椎疾病导致腰腿痛的病人数量多，并且疼痛对病人身体功能和生活质量均有影响[1,2]。这类病人存在较多心理问题，突出表现为焦虑状态和抑郁状态[3～5]。经皮椎间孔镜技术作为一种新型微创治疗方法，可用于治疗经保守治疗无效的腰椎疾病病人[6]。近年来，椎间孔镜技术得到了飞速发展，手术技术日趋成熟，手术效果令人满意[7]。目前，对于接受椎间孔镜技术治疗腰椎疾病病人的围手术期疼痛及心理研究尚无详尽报道[8～11]，特别是护理层面研究更鲜有文献报道。如何在护理学研究范畴内研究腰椎疾病行椎间孔镜手术病人的疼痛及心理等问题是我们目前面临的重要问题。

认知疗法(cognitive therapy)属于心理治疗，是通过改变思维、信念和行为的方法来改变不良认知，消除不良情绪和行为的方法[12～14]。通过向病人提供及分析某种疾病，让病人对疾病有进一步的理解及认知，消除病人心中焦虑、抑郁等不良情绪，改善病人行为及心理状态，提高病人治疗疾病的依从性，促进病人康复[15]。2017年5月至7月，我科对腰椎疾病行椎间孔镜治疗病人在常规护理基础上实施认知疗法，取得满意临床效果，现报道如下。

方 法

1.一般资料

选择2017年2月至7月在我科行椎间孔镜手术治疗腰椎疾病的127例病人作为研究对象，试验组63例，对照组64例。试验组男45例，女18例，年龄18～72岁，平均年龄(54.2±5.3)岁；病程 5～36个月，平均病程(12.3±4.5)个月；其中腰椎管狭窄病人12例、腰椎间盘突出病人33例。对照组男39例，女25例，年龄23～79岁，平均年龄(52.7±4.6)岁；病程6～35个月，平均病程(14.2±3.7)个月；其中腰椎管狭窄病人21例、腰椎间盘突出病人43例。两组病人性别构成、年龄、病史、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

纳入标准：①入组病人均行椎间孔镜手术治疗；② 病人意识清楚，能够配合治疗及各项评分；③病人除椎间孔镜手术适应证外无其他合并症。④病人治疗期间未使用镇痛药物。

排除标准：①病人意识不清，不能自主配合治疗；②患有其他合并症病人。③病人治疗期间使用镇痛药物。

2.方法

本研究采用历史对照方法。按研究时间分组，2017年2月至2017年4月入选的64例病人为对照组，2017年5月至2017年7月入组的63例病人为试验组。

对照组：根据《医疗护理常规（第4版）》要求：①入院后对病人进行入院教育，介绍科室环境、主管医生、疾病相关知识、预计手术时间，进行安全告知，对病人进行焦虑和疼痛评估。②术前1天进行术前准备[16]和宣教：阅读病历，了解病人有无过敏史、特殊实验室检查结果，行抗生素过敏皮试，向病人介绍手术室环境、手术基本过程及配合方法。③手术中，协助病人取正确、舒适体位，观察病人表情、术区出血及其他不良反应情况，如有异常需立刻报告医生并遵医嘱采取处理措施[17]。④术后遵医嘱给予病人脱水、抗炎、神经营养治疗，指导病人进行康复训练，在术后1天、3天分别对病人进行焦虑和疼痛评分。

试验组：选取科内10名具有护师及护师以上职称的护士对病人进行认知疗法干预，之前对10名护士进行统一的认知疗法培训，内容包括认知疗法的重要性、益处、方法、注意事项，确保10名护士在对病人进行认知疗法干预时具有统一的水准。对试验组病人在实施基础护理基础上，术前3天进行术前访视，采用认知疗法，对病人进行心理干预。①充分交流、准确评估：与病人耐心交流，评估病人的心理状况及疼痛评分，充分了解病人对疾病及自身健康状况的认知水平及能力，倾听病人对手术治疗的疑惑，介绍认知疗法的相关知识，使病人明确认知疗法的目的、意义、作用，增加病人治疗疾病的信心，更好的配合手术治疗。②建立正确健康认知：针对病人个人及疾病具体情况，对病人进行健康宣教，使其正确认识疾病产生的过程、现有症状出现的原因及手术治疗的必要性。鼓励病人表达其顾虑和心理负担，指出其对疾病及手术的错误认知并及时纠正[18]。尤其应注意纠正部分病人认为椎间孔镜手术是微创手术，创伤小，风险低，术后效果立竿见影的片面认知，因病人诊断及自身情况各不相同，会产生不同的术中反应及术后效果，应协助病人建立正确、客观认知。③干预不良心理认知：腰椎疾病病人，大多数疼痛感剧烈、病程长、病情反复易复发，严重影响病人生活质量，使得病人容易出现紧张、焦虑、悲观、抑郁等不良心理现象。护理人员针对不同病人的心理问题积极进行认知护理和心理干预。分析病人不良情绪的原因，综合运用、安慰开导、成功病例分享等方法对病人进行心理疏导，帮助病人建立信心，积极配合治疗。④疼痛认知教育：疼痛是腰椎疾病病人最主要的症状，护士向病人讲解疼痛产生的原因、治疗方法及预后，告知病人缓解疼痛的技巧。当疼痛剧烈时，及时安抚病人情绪，协助病人采取正确体位缓解疼痛，实施暗示疗法，提高病人对疼痛的耐受能力。

3.观察指标及测量方法

（1）人口学与临床资料调查：采用研究者自行设计的问卷进行调查，包括病人的性别、年龄、受教育程度、临床诊断等。

（2）疼痛评分：采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)[19]对病人术前、术后1天的疼痛程度进行评分，该法灵敏度较高：在纸上划一条10 cm的横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛：分数越高，疼痛程度越剧烈。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧烈疼痛[20]。本研究中分别以0级、1级、2级、3级表示无痛、轻度、中度、重度疼痛。

（3）焦虑评分：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)[21]对病人术后1天的焦虑程度进行测评，采用1～4级评分，把各题得分相加乘以1.25得到标准分。标准分≥50分为焦虑状态（50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑）。

（4）治疗依从性：采用自设的评分表对病人治疗依从性进行评分。优：治疗期间能够严格遵从医嘱进行规范性治疗；良：治疗期间基本能够遵从医嘱治疗，偶尔存在治疗不规范；差：未遵照医嘱治疗或放弃治疗。

4.统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，采用X2检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

表1 两组病人人口学和临床资料比较(±SD)

表1 两组病人人口学和临床资料比较(±SD)

*为X2值，#为t值

变量 实验组(n = 63) 对照组(n = 64) 统计量值 P值性别 男 45 39 5.37* ＞ 0.05女18 25年龄（岁） 54.2±5.3 52.7±4.6 1.58# ＞ 0.05小学 5 7 0.94 * ＞ 0.05初、高中 32 35大学及以上 26 22病史（年） 12.3±4.5 14.2±3.7 2.46b ＞ 0.05文化程度

结 果

两组病人疼痛水平变化 两组病人术前疼痛水平比较无统计学差异(P＞ 0.05)、术后1天疼痛水平均较术前降低(P＜ 0.05)，实施认知疗法后，实验组疼痛水平显著低于对照组（P＜ 0.05，见表2）。

表2 两组病人干预前后疼痛水平比较

两组病人焦虑水平变化 两组病人术前焦虑评分比较无统计学差异(P＞ 0.05)，术后两组焦虑评分均较术前降低(P＜ 0.05)，实施认知疗法后，术后实验组病人焦虑评分低于对照组病人（P＜ 0.05，见表3）。

表3 两组病人干预前后焦虑评分比较(分，±SD)

表3 两组病人干预前后焦虑评分比较(分，±SD)

*P ＞ 0.05, ^P ＜ 0.05，与同组干预前比较；#P ＜ 0.05，两组干预后比较

组别 例数 SAS t值对照组 64干预前 57.64±7.32干预后 48.31±6.51 10.35*试验组 63干预前 56.43±6.95干预后 31.24±6.13 7.83#

两组病人治疗依从性变化 两组病人术前依从性比较无统计学差异(P＞ 0.05)、术后两组病人依从性均较术前有所提高(P＜ 0.05)，实施认知疗法后，实验组病人治疗依从性显著高于对照组（P＜ 0.05，见表4）。

讨 论

1.认知疗法可改善病人术后疼痛水平

对于慢性疼痛病人，需综合运用认知、心理、行为方面的指导，在病人的治疗过程中，认知、心理、行为的干预是病人成功康复的前提和保障，是有效改善病人疼痛症状的有效手段。本研究利用认知疗法，使病人了解疼痛产生的原理、机制，讲授疼痛影响病人情感、行为的理论基础，提升病人对慢性疼痛的认知水平；病人在术前接受认知疗法后对疼痛有了一定的认知、能够预知术后疼痛的相关解决办法，并积极与医护人员反映沟通，形成更有利于解决疼痛的方式，进行医患互动，有效降低了病人的疼痛程度。

2.认知疗法可改善病人术后焦虑状态

认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维，而帮助病人重建认知，可有效缓解病人的焦虑情绪，消除错误认知导致的不良情绪[23]。本研究采用认知疗法，为病人提供了宣泄和排解负性情绪的途径，有助于病人焦虑情绪的释放和化解，而成功病例的经验分享也为病人提供了有力的精神支持，有助于改善其情绪，缓解焦虑状态，两组病人术前焦虑评分比较无统计学差异(P＞ 0.05)，术后两组焦虑评分均较术前降低(P＜ 0.05)，实施认知疗法后，术后实验组病人焦虑评分低于对照组病人(P＜ 0.05)。认知疗法可改善病人术后焦虑状态。

3.认知疗法可提高病人的治疗依从性

依从性是指病人在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，既遵循医嘱的行为活动。实施认知疗法能够帮助病人充分理解疾病及手术治疗相关知识，认识到改变不良工作、生活习惯，积极配合手术治疗，加强术后功能锻炼对疾病的康复至关重要，帮助病人建立正确的健康认识和行为模式，从而提高病人的治疗依从性。

4.本研究的局限性

本研究采用了历史对照研究的方法，由于时间、环境等因素的变化可能对研究的评价指标会产生影响；且研究对象均来自同一科室，资料来源较局限；按时间段分组，可能造成研究结果的偏倚。

腰椎疾病病人大多长期受到疼痛的影响，影响病人的生活质量，病人容易出现焦虑、抑郁情绪，少数病人担心疾病难以治愈，对手术治疗产生抵触情绪，影响治疗依从性。同时，椎间孔镜手术治疗也会对病人产生一定的应激刺激，不仅对病人的生理产生一定的创伤，也可能对病人的心理产生一定的不良影响。手术治疗过程若产生过度的刺激，将导致病人出现抵触心理，增加手术并发症的发生率。认知疗法是20世纪中期美国心理治疗领域发展出的护理技术，采用认知重建、心理应对、问题解决等技术进行心理辅导和治疗[11]，帮助病人重新构建认知结构、重新评价自我、重建信心，通过疏导、辩论来改变和重建不合理的认知与信念，达到治疗的目的[24,25]。尤其主张通过认知疗法让病人正确认识疾病，了解自身情况，引导病人建立正确的认知观，可有效帮助病人缓解疼痛感，从而积极配合手术治疗。

通过本研究结果可知，认知疗法可有效缓解行椎间孔镜手术病人术后的疼痛水平、焦虑状态和围手术期治疗依从性，医务人员可结合病人自身性格特点，采用认知疗法，提高病人治疗效果，促进病人康复，提高护理质量。