葛正行教授运用加味苏子降气汤治疗肺胀痰浊阻肺证经验撷菁

徐 杰,葛正行,刘晨珂

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳550000；2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳550003)

肺胀之名首见于《内经》,是指多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,肺脾肾三脏虚损,致痰瘀阻结、气道不畅、肺气壅滞、肺叶胀满、不能敛降,临床表现以喘息气促、咳嗽痰多、胸部膨满、憋闷如塞、唇甲紫绀、心悸、浮肿为主。《金匮要略》及《证治汇补》亦有记载。笔者导师葛正行教授从事中西医呼吸系统疾病临床及基础工作近40余载,尤擅诊治肺胀,针对常见的肺胀之痰浊阻肺证的诊疗有着独特见解,并在前人拟出的苏子降气汤基础上予以加减,临床效果颇佳。

1 肺胀之痰浊阻肺证的病因病机

《丹溪心法》有言：“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟淤血碍气而得病。”提示本病病机主要在于痰瘀阻碍肺气。隋代《诸病源候论》指出咳嗽喘鸣的原因是由于胸膈有痰饮。痰饮的产生,病初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成；渐因肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊潴留益甚,喘咳持续难已。葛教授认为痰浊阻肺有内外因之别：内因与肺脾肾密切相关,常见饮食不节,劳倦伤脾,致脾虚失运,升清降浊失司；久咳肺虚,肺失肃降,不能向全身布散津液；年老肾亏或久病及肾,肾失蒸化摄纳,命门之火亏虚,不能上温脾阳,以致津聚为痰,痰浊阻肺,肺气不利,上逆则见咳嗽、咳痰、喘息。故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。外因则由风、热、寒、燥、瘀等邪气犯肺,阻遏肺气,引动痰饮内发。常见病理产物为痰浊、瘀血,故此病病机可归纳为肺脾肾亏虚,津液化生输布失常,聚津生痰,痰瘀互结,肺气不利而致病。

2 治疗思路及方药

肺胀之痰浊阻肺证多以痰阻气道、上盛下虚而致,故治以降逆化痰补虚为准。肺虚脾弱,痰浊内生,上逆干肺,肺气壅塞,失于宣降,则胸满、咳嗽多痰；痰浊阻肺,肺气壅滞,血行瘀滞,则面色黯紫,唇甲青紫,舌质紫暗,舌下青筋显露,脉滑涩。葛教授在前人经方苏子降气汤基础上加减而成加味苏子降气汤治疗肺胀之痰浊阻肺证。药选紫苏子、半夏、生姜、厚朴、瓜蒌壳、紫菀、款冬花、矮地茶、金荞麦、地龙、淫羊藿、当归、陈皮、茯苓、葶苈子。治法以补肺健脾益肾、止咳化痰、降气化瘀为纲；方中紫苏子味辛性温,具有良好镇咳、祛痰、平喘作用,习用于治疗痰壅气逆、咳嗽气喘等疾病[1]；半夏、生姜性味相同,均辛温燥散,具有降逆止呕和胃化痰之功,两药配伍,协同为用,半夏为有毒之品,生姜可抑制半夏之毒,属相畏配对；瓜蒌,入肺经,涤痰散结,利气宽胸；厚朴燥湿化痰,下气除满,二者同用,共助君药宽胸散结、下气除满、燥湿化痰之效；款冬花与紫菀功效相似,均可润肺下气、止咳化痰,用于新久咳嗽、喘咳痰多、劳嗽咳血,且款冬花善于止咳,紫菀长于祛痰,两者常配伍使用,是止咳化痰的常用药对,现代研究显示紫菀酮可明显抑制小鼠咳嗽,可下调ERK1/2蛋白磷酸化水平,抑制NF-κB信号通路,使下游炎症因子释放减少[2,3]；矮地茶,属紫金牛植物,归肺经,长于化痰止咳,兼能平喘、利湿、活血化瘀,能改善微循环及血流动力学；金荞麦[4],入肺经,清热解毒,健脾利湿,活血,现代药理研究显示其提取物可以抑制COPD模型大鼠炎症因子表达,抗菌,调节免疫,改善COPD肺纤维化及气道阻力；二者合用既助紫、款祛痰止咳,又兼顾活血化瘀助气机调达；地龙[5],归肺、肾经,通络,平喘,利尿,其有效成分黄嘌呤、次黄嘌呤化痰止咳作用明确,亦有抗菌、扩张支气管作用；淫羊藿,入肾经,补肾阳,以鼓舞一身之阳气；当归既治咳逆上气,又养血补肝润燥,有增温补下虚之效；陈皮,入脾、肺经,有理气健脾,燥湿化痰的功效；茯苓[6],有利水渗湿、健脾安神的作用,现代研究证实茯苓及其有效成分有抗炎、抗氧化作用,并被证实对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、炭疽杆菌、大肠杆菌等有抑制作用；葶苈子,入肺、膀胱经,有泻肺平喘、行水消肿的功效,对咳喘实证具有很好的疗效。上述诸药合用,共奏化痰止咳、降气化瘀、补肺健脾益肾之效。

3 病案举隅

患者李某,男,74岁,2018年10月11日就诊。患慢性阻塞性肺病10余年,长期反复咳嗽、咯痰,3天前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰,痰多易咳,量约20 mL/d,伴气喘、呼吸困难,轻微活动后即加重,畏风怕冷,脘腹痞胀,纳少,倦怠乏力,大便黏腻不爽,日2～3次,小便尚可,舌淡紫,苔白腻,脉滑涩。查体：唇甲青紫,胸廓对称成桶状,肋间隙明显增宽,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及明显湿啰音。西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期；中医诊断：肺胀,痰浊阻肺证。治法：止咳化痰,降气化瘀,补肺健脾益肾。拟方加味苏子降气汤加减：紫苏子15g、半夏12g、生姜10g、当归12g、厚朴12g、瓜蒌壳12g、紫菀15g、款冬花15g、矮地茶30g、金荞麦30g、地龙10g、淫羊藿12g、陈皮12g、茯苓12g、葶苈子15g,甘草6g。6剂,水煎服,1剂/d,3次/d。6日后复诊：患者诉咳嗽喘促等证已较前明显缓解,痰量减少,咳少许白色黏痰,已无明显呼吸困难,平路慢走无呼吸困难、喘促等症状,大小便正常；舌淡紫,苔微白腻,脉滑。查体：双肺呼吸音稍粗,双下肺湿啰音较前减少。再拟方：原方去葶苈子,茯苓加为15g,6剂,用法同前。后复诊,患者诉咳嗽喘促明显减轻,无发热,痰量减少,呈白色黏痰,呼吸困难明显好转,可平路行走,面色如常,精神纳眠好转,二便调；舌淡,苔白,脉稍滑。查体：双肺呼吸音清,双肺未闻及湿啰音；拟方：原方去陈皮、当归,淫羊藿减为9 g,6剂,用法同前。后随访,患者诉病情明显好转,上述症状未再复发。

按：患者年老脏亏,肺虚脾弱,痰浊内生,上逆于肺,肺气壅塞,失于宣降,则胸满,咳嗽,痰多色白黏腻。痰从寒化成饮,则痰呈泡沫状。肺气虚弱,复加气因痰阻,故短气喘息,稍劳即著；肺虚卫表不固,则怕风,易汗。痰浊蕴于中焦,脾失健运,升降失常,故见脘腹痞胀,乏力纳少,泛恶,便溏,倦怠乏力。若痰浊阻肺,肺气壅滞,血行瘀滞,则面色黯紫,唇甲青紫,舌质紫暗,舌下青筋显露,脉涩。舌质偏淡或淡紫,苔白腻,脉滑涩,皆痰浊内盛之证。葛教授据其多年临证经验,结合患者的具体症状及体征,紧扣病机,明确病证,据证遣方组药,故疗效显著。

4 结语

葛教授认为,肺胀的病理因素有痰浊、水饮、瘀血和气滞,它们互为影响,兼见同病。痰饮的产生,初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐因肺虚不能布津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊潴留益甚。因此,在肺胀的诊治过程中,要明确把握患者之证型,并根据症状、体质、体征等综合审查,明辨症结之所在,确定治则治法方药,才能达到治疗目的。葛正行教授熟练结合各大经典医书之所长,临证诊病时尤其善于运用经方,根据患者舌、脉、证予以加减化裁,辨证与辨病同时并举,完全契合了古人的整体审查、辨证论治的基本原则,故在临床治病中取得了很好的疗效。