刘小渭治疗小儿脾虚泻临床经验

席倩倩,梁卫忠,王 炎,刘小渭

(1.山西中医药大学,山西 太原030024；2.山西中医学院附属医院,山西 太原030024)

腹泻病[1],中医称之为“泄泻”,是儿科临床常见的一种疾病,患儿常表现为大便性状以及大便次数发生改变。临床中小儿泄泻,可见寒湿、湿热、伤食、脾虚等证型[2]。然结合明代万全提出的“小儿脾常不足”的学术观点以及众医家“无湿不成泄”的观点,再结合众医案,临床上又以脾虚泻较为突出,往往患儿病程很长,且反复发作。如若患儿没有得到及时治疗或治疗方式不得当,患儿容易出现营养不良或者佝偻病等,不利于患儿的健康成长。刘小渭主任医师系山西中医药大学硕士生导师,全国名老中医贾六金学术继承人,治学态度严谨,从事儿科临床30余年,每年接诊腹泻患儿众多,有着较高的学术水平和丰富的临床经验,临证用药,配伍得当,疗效颇佳。笔者有幸能跟师学习,现将刘小渭主任医师治疗脾虚泻经验整理如下。

1 病因病机

《景岳全书》曾指出,泄泻的根本在于脾胃,钱乙曾明确提出：小儿五脏六腑的形和气皆不足,比较娇弱柔嫩。小儿的脾胃功能还没有完善,生长发育却又很迅速,所以就需要较多的营养物质来满足自身的生长发育,但因小儿年龄比较小,不知饮食节制,且容易感受六淫或由于过食瓜果等生冷之品,或是滥用抗生素之品等都会损伤脾胃,影响脾胃的运化功能,脾的升清功能以及胃的降浊功能都不能正常进行,“水反为湿,谷反为滞……乃至合污下降而泄利作矣”。泄泻又不离湿,不管是“无湿不成泄”还是“湿多成五泄”的说法,均指明了湿邪在泄泻中的重要地位。《素问》曾有“湿盛则濡泄”的言论[3],故脾虚泻的病位主要在于脾,而病因主要是湿。脾虚不能运化,湿浊困于中焦贯穿脾虚泻患儿发病的始终。

2 治疗体会

2.1 健脾益气为基础，运脾醒脾贯穿始终

刘小渭主任医师认为,小儿脾常不足,且患病之后,更易损伤脾胃,使脾更虚,故治疗小儿脾虚泻时尤其注重健脾气,治病求本。刘小渭主任医师在自拟方健脾助运汤中选用白术、山药等,亦有甘温补中之意,但刘小渭主任医师亦强调,健脾不等于一味的补脾,恐雍滞气机,应注重运脾醒脾,使脾之运化的功能得以恢复,故刘小渭主任医师临床上常选用藿香、砂仁等,以起到芳香醒脾之功,陈皮、厚朴等理气助运,调畅气机,苍术运脾之功亦不可忽视,中医有凡欲运脾则选苍术之经典言论,健脾助运汤中选用山楂以消食,从而消补兼施,积去脾运,补而不滞。

2.2 针对湿邪之病机，善用祛湿之法

古人曾云“无湿不成泄”。《黄帝内经》指出湿盛致濡泄发生,刘小渭主任医师亦认为湿邪是导致泄泻的重要因素。不论是外湿亦或是内湿,阻于中焦脾胃,导致气机不利,脾胃升降失常,不能正常运化水谷精微,清浊之气合污而下,发为泄泻,据此,刘小渭主任医师在治疗小儿脾虚泻时常常使用祛湿之法。刘小渭主任医师自拟健脾助运汤中运用了藿香以芳香化湿,用茯苓以利水渗湿,选用白术、苍术以健脾燥湿,使湿邪去而泄泻止。

2.3 久泻必升提

刘小渭主任医师结合脾主升清,脾以升为健的特点,随证选用升麻、葛根等,认为泄泻日久,应注意升提之法的应用。

2.4 病久累及肾，酌情添加温肾之品

脾喜燥而恶湿,又为阴土,得阳方运。但《景岳全书》指出“肾为胃关,开窍于二阴……即令人洞泄不止也”。泄泻日久,患儿脾阳受损,脾阳虚日久便累及肾阳。肾阳虚衰,以至于没有办法温运脾,脾进而不能正常运化,以至水湿内停,下注大肠以至泄泻。中医向来重视未病先防以及先安未受邪之地。故刘小渭主任医师常在方中加入少许温阳之药物,如炮姜、肉桂等。

2.5 重视饮食调理

刘小渭主任医师认为,泄泻患儿一定要注重饮食,患儿家属可能担心患儿营养不良,故时时让患儿进食或食用厚味之品,殊不知,这会加重患儿病情,故刘小渭主任医师常常告诫泄泻患儿不可贪食,不可过食生冷油腻,饮食应尽量清淡,以免复伤脾胃,且《幼科发挥》说：“小儿脾常不足,尤不可不调也。”

2.6 内治外治相得益彰

刘小渭主任医师认为外治法对脾虚泻患儿同样具有较好的效果,采用内治法与外治法效果往往会事半功倍。常用的外治法有推拿以及穴位敷贴法。刘小渭主任医师也常教予患儿家属一些简单的推拿手法,如揉板门、揉龟尾、运内八卦等。刘小渭主任医师结合神阙穴是人体五脏六腑之本的观念,且药物容易透过小儿皮肤而吸收,常运用药物敷脐的方式来起到温阳、止泻的作用。

3 典型病例

患儿张某,男,7岁,2018年11月23日在我院初诊。患儿腹泻5月余,曾在多家医院输抗生素、口服微生态制剂以及中成药,症状未有缓解。患儿便质稀薄,色淡黄,味不臭,时轻时重,每日6～9次,进食油腻食物后加重,精神差,倦怠乏力,纳差。查体：T36.8℃,体形消瘦,面色萎黄,眼窝无明显凹陷,哭时尚有泪,口唇干,咽淡红,皮肤弹性良好,肝脾未及,腹软。舌淡红,苔薄白,便常规无异常。此病属中医的脾虚泻,西医的小儿腹泻。治宜健脾益气,利湿止泻,敛阴生津。处方：麸炒白术10 g,山药10 g、太子参8 g、苍术10 g、广藿香10g、茯苓12g、砂仁6g、陈皮10g、厚朴10g、乌梅15g、升麻6g、葛根12g、麦芽10g,炙甘草6g。3剂,水煎服,日1剂。同时嘱患儿多饮水、饮食清淡、忌生冷、油腻,不可强迫患儿进食。2018年11月26日复诊：大便次数明显减少,日2～4次,粪质仍稀薄,大便检查无异常,精神尚可,纳好转,守方继服2剂。2018年11月30日随访,家长诉患儿痊愈。

按：《医宗金鉴》指出脾虚多是因为脾不健运,所以每次食后作泄,应该注重健脾。万全治疗小儿脾虚泻时也尤其注意健脾[4]。本例患儿病程较长,且无明显感染、脱水征象,系脾虚湿盛之泄泻,脾虚为本,湿盛为标,治疗以健脾益气为本,辅以祛湿,病久恐耗伤阴液,添加乌梅敛阴生津,切中病机,治法得当,疗效显著。

4 结语

古有“泄”与“泻”之称,然临床出现时往往难以明确区分,故后来统称为“泄泻”[5]。目前西医治疗小儿腹泻病主要选用阿泰宁等微生态疗法,或者蒙脱石散等肠黏膜保护剂以及补液疗法等,可能对一些慢性腹泻特别是顽固性腹泻效果不能让人满意,特别是抗生素的应用,中医认为抗生素属于苦寒之品,过量应用后可能会损伤患儿脾胃,加重患儿病情,导致抗生素相关性腹泻[6]。中医治疗此类型的腹泻就比较有优势,刘小渭主任医师选用自拟方健脾助运汤(麸炒白术,山药、太子参、苍术、广藿香、茯苓、砂仁、陈皮、厚朴、乌梅、升麻、葛根、麦芽,炙甘草)治疗脾虚泄泻患儿,再配合推拿、穴位贴敷等往往能取得较好效果。

刘小渭主任医师认为,临床上虽然诸多因素都可以引起小儿泄泻,但追其根源,无外乎脾虚与湿盛,且这两种因素可互为因果,脾虚可导致湿邪内生,脾又为太阴湿土,故湿邪又易困阻脾胃,缠绵难愈,故刘小渭主任医师立足于这两大因素,一则以健脾为根本,一则祛湿,以求脾之运化功能恢复正常,再配合外治法,以帮助患儿缩短腹泻病程,减少患儿不适,使患儿得以康复。