宁波市基本公共卫生服务项目实施现况及优化路径研究

董晓欣， 张鹏飞， 李鹏程， 章杰， 孙统达

基本公共卫生服务项目是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。推进基本公共卫生服务项目是实施健康中国战略，落实预防为主工作方针的重要举措。宁波市自2005年起开始实施城乡居民基本公共卫生项目服务。十多年来，一直致力于从健康需求出发，以项目为抓手，切实为城乡居民提供公平可及的基本公共卫生服务。本研究从基本公共卫生服务的可及性、实施过程和效果三大方面分析宁波市基本公共卫生服务项目的实施现况，深入剖析存在的关键问题并探究主要影响因素，针对性提出完善宁波市基本公共卫生服务项目工作的对策建议，为相关部门决策提供参考。

1 基本公共卫生服务项目实施现况

1.1 基本公共卫生服务可及性

1.1.1经费保障建立市、区县(市)两级经费财政分担机制和服务经费稳步提高机制。2017年，全市各级财政城乡公共卫生服务项目经费达到4.8亿元，人均项目经费已由2007年的20元提高至2017年的65元。

1.1.2服务网络建设宁波市分别在市、县、镇乡(街道)三级政府成立公共卫生工作委员会，建立公共卫生管理员和联络员制度，形成覆盖全市的城乡公共卫生组织管理网络。加强基层医疗健康服务圈建设，2017年，全市拥有社区卫生服务中心(乡镇卫生院)148家，规划内社区卫生服务站634家、村卫生室969家，平均分别每5.3万和0.5万城乡居民拥有一家社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、规划内卫生服务站(村卫生室)，打造形成“城市十分钟、农村二十分钟”的基本公共卫生服务圈。在此基础上，大力推进基层医疗机构“六门诊、两中心、两病房”等10大功能区块星级化建设，以优化内部资源配置、拓展服务功能。2017年，每万常住人口拥有注册全科医生和社区护士数各4.7名。

1.1.3服务能力提升宁波市在市、区县(市)两级卫生计生行政部门分别成立项目管理领导小组，下设综合管理、医疗服务、中医中药、疾病防控等7个业务指导组，打造精准化的专业技术指导网。探索实施家庭医生签约服务制度，以家庭医生为纽带打造三站递进式基本公共卫生服务链，把服务从社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、社区卫生服务站(村卫生室)延伸至居民家中。2017年，全市全人群家庭医生服务签约率达到31.9%，重点人群签约率达到66.3%。全面实施以全科医生为重点的基层卫生技术人员“本土型、规范型、多能型、精准型、拓展型”等“五型”培训，着力培养既具备全科思维理念，又具有专科能力的复合型专业人才。2017年，具有健康管理师资质的家庭医生达60%以上。见表1。

表1 2017年宁波市基本公共卫生服务可及性基本情况

1.2 基本公共卫生服务过程

宁波市通过创新服务机制，促进基本公共卫生服务项目的落实。首先，建立健全需求引领机制。关注重点人群、弱势人群服务需求，在国家基本公共卫生服务项目的基础上，增加儿童口腔保健、老年人眼科保健、康复服务、重点慢病高危人群管理等4大类服务项目，形成具有宁波特色的18类基本公共卫生服务项目。其次，探索政府购买服务机制，将健康教育等部分项目交由具有资质的社会力量提供，激发了社会组织(团体)参与公共卫生服务的积极性，减轻了基层医务人员的工作压力。再次，建立协同服务机制，通过区域卫生信息平台，实现家庭、基层医疗机构、综合性医院的信息联通，以家庭医生为纽带，开展居家健康管理和社区远程会诊线上线下服务。

1.2.1慢性病防治持续推进国家慢性病综合防控示范区创建，建立完善“1+X”慢性病医防整合体系，成立高血压、糖尿病、肿瘤、口腔、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、骨质疏松疾病等7个慢性病防治临床指导中心。由市慢性病预防控制中心牵头，以综合性医院为支撑指导全市基层卫生机构开展慢性病综合防治。2017年，宁波市高血压患者规范管理率达到64.88%，2型糖尿病患者规范管理率达到65.53%。此外，宁波市对3.1万高血压高危人群和2.1万糖尿病高危人群进行了健康干预，高血压高危人群管理率和糖尿病高危人群管理率分别达到3.9‰和2.71‰。积极推广中医药适宜技术，探索融健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式，推动医疗服务从注重疾病治疗转向注重健康维护。2017年，100%的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)设置独立的中医药综合服务区，93.62 %的社区卫生服务站和85.87%的村卫生室能提供中医药服务，老年人中医药健康管理服务率达61.57%。见表2。

1.2.2传染病防控宁波市传染病智能平台直报接入中国疾病预防控制信息系统，在国内首家实现了传染病报卡的“分秒直达”。该系统以区域人口健康信息平台为依托，以居民电子健康档案和医院电子病历为基础，实现覆盖全市范围的传染病智能直报信息的采集与交换，提高了报告效率，杜绝了迟报漏报。2017年，传染病报卡成功率和内容一致率，以及传染病报告率和报告及时率均达到100%。继续全面实施现代结核病控制策略，优化结核病防治措施，2017年宁波市结核病患者管理率保持在90%，规则服药率为96.38%。见表2。

1.2.3妇幼保健建立健全以社区、乡镇为平台，以“关口前移”“重心下移”“全面覆盖”为特点的孕产妇保健系统管理模式。全面推广母子健康手册，建立覆盖孕前保健、孕期保健、住院分娩、儿童保健、儿童预防接种和计生服务的全链化妇幼保健系统，提高孕产妇和儿童保健系统管理水平。2017年孕产妇系统管理率达97.05%以上，流动人口孕产妇保健管理率99.36%，0～6岁儿童系统管理率达97.15%以上，对63.6万名适龄中小学生进行了口腔保健。见表2。

1.2.4其他项目2017年，宁波市免费计划生育技术服务覆盖率达到95%以上，电子健康档案建档率、免费计生药具获得率均达到85%以上。宁波市对63.9万名老年人进行了眼科保健服务，对3.3万康复患者实施了康复医学训练指导。见表2。

1.3 基本公共卫生服务效果

2017年，宁波市孕产妇死亡率为0/10万，婴儿死亡率为2.31‰。管理人群血压控制率达到60.10%，管理人群血糖控制率达到57.40%，严重精神障碍患者病情稳定率达到97.87%。宁波市慢性病报告发病率仍处于较高水平，糖尿病、冠心病急性事件、脑卒中、恶性肿瘤报告发病率分别为465.11/10万、41.2/10万、297.18/10万、429.05/10万。见表3。

表2 2017年宁波市基本公共卫生服务项目落实情况

表3 2017年宁波市基本公共卫生服务效果

2 问题分析

2.1 慢性病患病率居高不下

宁波市积极探索慢性病防治方案，创新慢性病管理模式，高血压、糖尿病等慢性病患者的规范管理率均达到较高水平，管理人群的血压、血糖也控制在较好水平。但针对高血压、糖尿病高危人群的管理率(自选项目)仍较低，2017年，高血压、糖尿病高危人群的管理率分别仅为3.9‰和2.71‰。宁波市冠心病急性事件、脑卒中、恶性肿瘤等慢性疾病的报告发病率也处于较高水平，并且近年来呈增长趋势(如图1所示)。慢性病高危人群普遍存在不良的行为生活方式[1]，例如,久坐、缺乏体力劳动、不良膳食习惯等，对慢性病高危人群进行健康管理是降低慢性病患病率的重要路径，尹荷芳[2]和吕明忠等[3]的研究显示，对社区慢性病高危人群进行家庭医生签约服务可有效提高该群体的健康知识水平，缓解疾病状况；罗伟炎等[4]提出家庭医生签约服务模式有助于慢性病高危人群控制健康危险因素，改善干预效果。目前，宁波市尚未将慢性病高危人群纳入家庭医生签约的重点人群中，探索加大慢性病高危人群家庭医生签约服务力度，提高健康管理率，应为控制慢性病患病率的有效手段。

2.2 儿童中医药健康管理等项目利用率仍不高

2017年，宁波市0～36个月儿童中医药健康管理服务率、老年人眼科保健率、康复治疗和医学功能训练管理率等均低于65%，尚有较多提升空间。中医药健康管理服务对缓解或治疗老年人、儿童某些疾病具有特殊疗效，该服务的开展需要基层卫生机构具备相应的设备或条件，服务提供人员具备相应的资质。对宁波市来说，一方面，部分基层卫生机构对该服务认识不足,服务能力欠缺；另一方面，居民对该服务的认知度缺乏，导致该项服务整体利用率偏低，国内其他地区同样存在该现象[5-6]。老年人眼科保健率、康复治疗和医学功能训练均为宁波市自选服务项目，但由于宣传力度不足，居民对服务不了解或不知道，导致需求未得到有效释放。

图1 宁波市冠心病急性事件、脑卒中、恶性肿瘤 报告发病率变化趋势

2.3 基层医务人员激励机制尚需完善

近年来，国家基本公共卫生服务项目由9大类增加至14大类，这些服务项目为城乡居民提供了健康保障，同时也严重增加了基层医务人员的工作负担。宁波市探索实施了“费从事走”的基层卫生人员激励机制，但对于基层医务人员来说，基本医疗服务仍是其主导业务，多数医务人员仅注重基本公共卫生服务“量”的指标，忽视了“质”的要求，服务仅限于完成既定任务，导致居民的获得感不足。有研究显示，基层医务人员对现有的工作强度和工作紧张度尤其不满意[7]。伴随着国家对公共卫生服务重视程度的加大，基本公共卫生服务均等化服务开展不断加深，相伴而来的工作量和工作要求持续提高，但相配套的激励措施尚未完善，加之基层医务人员的数量和素质尚未能与之相匹配，这一方面严重影响基本公共卫生服务项目的有效落实，另一方面导致基层医务工作者满意度不高。

3 优化路径

3.1 以家庭医生签约服务为抓手，逐步提高居民健康管理水平

家庭医生是居民健康维护、医疗资源调配的“守门人”，通过家庭医生签约服务，可为居民提供个性化的健康管理服务[8-9]。建议探索将基本公共卫生服务项目纳入家庭医生制服务，面向城乡居民提供防治相结合的多样化家庭医生服务包。根据人群结构和疾病特点，提供健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”、远程健康监测等定制式精准精细化健康管理服务。坚持预防为主理念，探索将慢性病高危人群纳入家庭医生签约服务重点人群，提高慢性病高危人群的健康管理率和健康素养，最终达到有效降低慢性病患病率的目标。

3.2 创新服务模式，提高居民服务利用率和服务效果

为有效推动基本公共卫生服务项目的落实和基本公共卫生服务均等化目标的实现，国内多数省市均积极创新服务模式，例如，安徽省自2018年起创新实施基本公共卫生服务“两卡制”试点工作，该项工作以信息化手段为支撑，居民通过健康卡、人脸识别等确认服务的真实性和满意度，医务人员则将提供服务的“质”和“量”通过绩效考核校正后以工作量的形式计入个人虚拟绩效卡中。该模式一方面保证了居民获取服务的连续性和真实性，另一方面保证医务人员获得应有的服务收入。黑龙江省则探索推行公共卫生服务券管理制度，贵州省以居民电子健康档案为切入点，推动基本公共卫生服务项目的落实。宁波市可借鉴其他地区的经验，积极探索有效、可行的基本公共卫生服务模式，切实提高居民的获得感。

3.3 以需求为导向，建立健全基本公共卫生服务项目动态调整机制

自2009年国家推出基本公共卫生服务项目以来，基本项目种类已由2009年的9大类增加到2017年的14大类，包括10类服务、4种疾病管理。宁波市根据本地实际，针对重点人群健康需求增加了4类服务，其中包括儿童口腔保健服务、老年人眼科保健服务、慢性病高危人群的管理、康复等。但随着疾病谱的动态变化，疾病的防控形势和重点也应随之调整。关于排在居民慢性病死因首位的心脑血管疾病，国家和宁波市均将高血压、糖尿病的防治纳入管理，但血脂疾病尚未纳入管理。另外，由于网络的流行、户外活动的减少等原因，我国青少年视力不良率全球第二，人数全球居首，宁波市近五年来近视率增加28.5%，高考生近视率达到95.4%。国家教育部等八部门颁布了《综合防控儿童青少年近视实施方案》，要求到2030年全国儿童青少年新发近视率明显下降，其中高中生近视率下降至70%以下。可见，儿童青少年视力不良的防控已成为一项长期的公共卫生工作任务，但目前该项服务也尚未纳入基本公共卫生服务项目。建议对基本公共卫生服务项目进行科学评估、动态调整，关注患病率或发病率高、对国民健康素质影响大、干预效果良好、社会价值高的项目。

3.4 完善激励机制，提高基层卫生人员工作积极性

研究显示，对基层医务人员工作积极性的主要激励因子包括培训和发展、薪酬待遇与保障水平、管理方式和团队合作、自我实现等。建议建立科学规范的绩效考核评价体系，将基本公共卫生服务质量纳入考核范畴，科学客观体现个人服务价值[10-11]；完善职业发展体系，将基本公共卫生服务效果与职业发展挂钩；探索实施“按人头总额预付”签约服务模式，由家庭医生为主体管理签约居民经费，通过落实基本公共卫生服务项目，降低签约居民发病率和诊疗率等，进而减少费用开支。