岭南地区重症肌无力中医辨证与西医分型关系及用药规律探讨

梁艺， 梁美均， 佘世锋， 曹敏

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院脾胃科，广东广州 510405；3.广州中医药大学，广东广州 510405）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种自身免疫性疾病，通常由乙酰胆碱受体抗体介导，使神经肌肉接头处发生传导障碍，导致肌无力。中医学中无此病名，根据临床表现，可将其归属于“痿证”、“睑废”、“视歧”等不同的中医病症。在我国普遍使用Ossermen分型将MG患者分为5类，而既往关于中医证型与Osserman分型的研究较少且缺乏大样本的研究[1]。因此，本研究将回顾性分析广州中医药大学第一附属医院2011年6月至2017年1月住院治疗的MG病例，探讨岭南地区MG中医辨证与西医分型关系并总结其用药规律，为临床治疗提供参考及借鉴。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2011年6月至2017年1月在广州中医药大学第一附属医院住院治疗的MG患者为研究对象，共315例。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断及分型标准 参照2015年《中国重症肌无力诊断和治疗指南》中有关MG的诊断标准[2]。①临床特征：某些特定的横纹肌群肌力表现为出现波动性和易疲劳性，通常以眼外肌受累最常见，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解。②药理学特征：肌肉注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明后，以改善最显著时的单项绝对分数计算相对评分，各单项相对评分中有1项阳性者，即为新斯的明试验阳性。③电生理学特征：低频重复电刺激检查发现波幅递减10%以上；单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽，伴有或不伴有阻滞。④血清学特征：可检测到乙酰胆碱受体抗体或抗肌肉特异性激酶抗体。在MG临床特征的基础上，具备药理学特征和或神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。

Osserman分型[1]。Ⅰ型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，2年之内其他肌群不受累；Ⅱa型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理；Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难，生活自理困难；Ⅲ型：重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内即可累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理；Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，开始表现为I、Ⅱa、Ⅱb型，2年内逐渐发展至累及呼吸肌；Ⅴ型：肌萎缩型，患者起病6个月内即出现骨骼肌萎缩。

1.2.2 中医辨病辨证标准 参考《广州中医药大学第一附属医院脾胃科优势病种诊疗方案》及《基于专家共识法的重症肌无力中医证候筛选研究》分为以下3种中医证型[3]。（1）脾胃虚损型。主症：眼睑下垂，肢体痿软无力，或伴有复视，或伴有晨轻暮重；次症：食少纳呆，食后腹胀，或大便稀烂或先硬后溏或口淡不渴，舌淡红，舌体胖或边有齿痕，脉沉细无力。（2）脾虚湿热型。主症：眼睑下垂，下肢软弱无力，不能久立，甚则行动不利，喜凉恶热；次症：胸脘痞闷，纳差便溏，舌胖嫩，有齿印，苔黄腻，脉滑数或濡数。（3）脾肾亏虚型。主症：眼睑下垂，肢体痿软无力，晨轻暮重，抬颈无力，吞咽困难，甚则肌肉萎缩。次症：腰膝或少腹冷痛，畏寒肢冷，冷汗出恶风，或大便溏泄，完谷不化，或五更泄泻，舌淡苔白，脉沉细（偏阳虚型）；视物昏花或伴有复视，头晕耳鸣，五心烦热，舌嫩红或绛红，脉细数（偏阴虚型）。诊断标准：具备主症，并具备次症中1项者，即可确诊为该证。

1.3纳入标准①符合上述MG的西医诊断及分型标准；②符合上述中医辨病辨证标准，属脾胃虚损型或脾虚湿热型或脾肾亏虚型；③为2011年6月至2017年1月在广州中医药大学第一附属医院住院治疗的MG患者。

1.4排除标准①不符合上述中西医诊断标准者；②属于门诊治疗的患者；③妊娠期和哺乳期女性患者。

1.5研究方法采集患者的一般信息、主要症状、Osserman分型、中医辨证分型、中医治疗方药等信息，建立数据库，回顾性分析岭南地区重症肌无力中医辨证与西医分型关系，并总结其用药规律。

1.6统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的数据组间比较采用方差分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同Osserman分型MG患者的基线特征表1结果显示：315例MG患者的Osserman分型中，I型84例、IIa型40例、IIb型67例、III型53例、IV型71例。患者的平均年龄为（44.23±14.04）岁，不同Osserman分型的MG患者年龄差异无统计学意义（P=0.835）。315例MG患者中包含女性204例，男性111例，男女比例为1∶1.84，不同Osserman分型的MG患者男女构成比例差异无统计学意义（P=0.863）。

表1 不同Osserman分型MG患者的基线特征Table 1 Baseline data of MG patients with various types of Osserman classification

2.2不同Osseman分型MG患者的中医证型分布表2结果显示：315例MG患者中有脾胃虚损型128例（40.6%）、脾虚湿热型58例（18.4%）以及脾肾亏虚型129例（41.0%），其中不同Osseman分型MG患者的中医证型分布差异有统计学意义（P=0.000）。脾胃虚损型在OssermanⅠ型及Ⅱa型MG患者中人数多于OssermansⅡb型、III型及Ⅳ型（P＜0.05）；脾肾亏虚型在OseermanⅡb型、III型及Ⅳ型MG患者中人数多于OssermanⅠ型及Ⅱa型（P＜0.05）；脾虚湿热型MG患者在各Osserman分型中分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同Osseman分型MG患者的中医证型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome patterns in MG patients with various types of Osserman classification n（p/%）

2.3用药规律对不同证型的处方用药进行频次统计分析，发现使用频次在40次以上的中药分别为五指毛桃、黄芪、升麻、白术、柴胡、党参、陈皮、炙甘草、千斤拔、茯苓、当归、牛大力、酒萸肉、山药、薏苡仁、石斛、杜仲、酒苁蓉、太子参、紫河车、狗脊、芡实、预知子、毛冬青、藿香、粉萆薢、紫苏梗、麦芽、杏仁，结果如表3。不同证型的MG患者均以李东垣之补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归）为基础方随证加减。

表3 MG患者常用中药（频次40次以上）Table 3 Commonly-used herbs for MG patients（with frequency over 40 times）

3 讨论

重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病，我国主要使用Osserman分型对MG患者的症状、病程及疾病严重程度作出分类，而中医无此病名，主要从患者的症状认识疾病。因此，本研究通过回顾性分析MG患者的临床资料以探讨岭南地区MG的中医辨证与西医分型关系并总结其用药规律。

本研究共纳入315例MG患者，男女比例为1∶1.84，其中Ⅰ型84例、Ⅱa型40例、Ⅱb型67例、Ⅲ型53例、Ⅳ型71例。一项在中国南方的大样本（2 154例）MG回顾性研究的男女比例为1∶1.15；而在希腊及英国以白种人为对象的回顾性研究的男女比例分别为1∶1.41及1∶2.03[4-6]。既往研究中患者性别比例均有一定差异，均提示MG患者中女性患者较男性多，与本研究结果相符。另外，我国关于MG的回顾性研究结果表明，MG患者中OssermanⅠ型（眼肌型）患者的比例最高，而外国的回顾性研究则提示全身型特别是OssermanⅡ型的患者比例最高[6-8]。本研究中以OssermanⅡ型（107/315）患者比例最高，与国外研究结果相符。但由于本研究只纳入住院MG患者，而OssermanⅠ型患者症状通常较轻只需门诊治疗，因此对总体Osserman分型比例上有一定影响。

本回顾性研究结果表明，岭南地区MG中医辨证与西医分型具有一定相关性，OssermanⅠ型及Ⅱa型MG患者的中医辨证以脾胃虚损型为主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者的中医辨证以脾肾亏虚型为主，脾虚湿热型在各Osserman分型MG患者的分布无显著性差异。OssermanⅠ型（眼肌型）及Ⅱa型（轻度全身型）MG患者的症状主要表现为眼睑下垂、四肢乏力。《素问·太阴阳明论》指出：“脾病而四肢不用，何也?岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，气日以衰，脉道不利，筋骨肉皆无以生，故不用焉”。强调四肢不用，乃脾病所致，脾不能为胃行其津液，气血不充而引起肌肉病变。而眼睑在“五轮”学说中亦称为“肉轮”，因脾主肌肉，肌肉之精为约束，因而属脾。因此，OssermanⅠ型及Ⅱa MG患者的病机可总结为脾胃虚损。OssermanⅡb型、Ⅲ型及Ⅳ型（中重度全身型）MG患者除了可以有以上症状之外，还可出现咀嚼、构音、吞咽困难以及不同程度的气促气喘、呼吸困难的症状。脾肾为先后天之本，当MG病情进展或起病较为急重时，脾病及肾，可出现脾肾亏虚。李东垣《脾胃论·随时加减用药法》曰：“堵塞咽喉，阳气不得出者，曰塞。阴气不得下降者，曰噎。夫噎塞迎逆于咽喉胸隔之间，令诸经不行，则口开目瞪气欲绝。”指出若咽喉不利，饮食不下，则预示患者病情危重，预后不佳。另外，脾病及肾，肾不纳气，气难归根，加上脾虚痰湿内阻于肺，患者可出现气短不足以息，甚至出现危在顷刻之肌无力危象。《医门法律·热湿暑三气门》言：“天之热气下，地之湿气上，人在气交之中，受其炎热，无隙可避。”岭南地区四季湿热，MG患者平素脾胃虚弱，运化功能不佳，常年受湿热外邪侵袭，因而不同Osserman分型的患者均可见脾虚湿热。

不同中医证型的用药皆以补中益气汤为基础，随证加减。MG病机主要为脾胃虚损，延及五脏，治疗当以健脾益气补虚贯穿始终，方拟甘温之剂补中益气汤以补其中，升其阳。但岭南地区气候湿热，单纯用黄芪、党参等甘温大补之剂有“壮火食气”之嫌，患者亦容易出现口干口苦、口舌生疮等“热气上火”症状。因此，岭南地区使用健脾益气药时多合用五指毛桃、千斤拔、牛大力等甘平补益之剂。针对脾肾亏虚，阳虚较明显的患者，多加以紫河车、杜仲、苁蓉、狗脊等补肾填精温阳之品；阴虚较明显的患者则加用酒萸肉、石斛等滋阴补肾之品。不同证型的患者皆重用健脾补气药，用量分别为黄芪60～30 g，五指毛桃90～30 g，党参45～15 g，太子参30～15 g。对于脾虚湿热的患者则兼用茯苓、芡实、粉萆薢、山药等健脾化湿药以及藿香、紫苏梗等理气化湿药；湿热壅肺，肺气宣降失常者，可加用杏仁化痰止咳平喘，毛冬青清热解毒、利咽止咳；当患者兼有胸腺病变时，可加用预知子以疏肝理气、散结活血。

综上，岭南地区MG中医辨证与西医分型具有一定相关性，其中Ⅰ型及Ⅱa型MG患者以脾胃虚损型为主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者以脾肾亏虚型为主，脾虚湿热型在各Osserman分型MG患者的分布无显著性差异；健脾益气补虚是本病的主要治法，不同中医证型的用药皆以补中益气汤为基础，随证加减。