理中汤合枳术汤治疗太阴阴结便秘型肠易激综合征临床观察

李丽， 章浩军， 阙茂棋， 王苹

（1.龙岩市中医院，福建龙岩 364000；2.福建中医药大学，福建福州 350000）

便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）是一种由于大肠传导功能失常，临床症状表现为腹痛或腹部不适，伴随大便秘结、排便周期延长，亦或是虽然排便周期不长，但粪质干结，排出艰难，亦或是虽然粪质不甚干结，有便意但便而不畅等排便习惯改变的功能性肠病[1，2]，属于中医学“便秘病”的范畴。便秘病古时又名“结”，采用仲景六经辨证，可将便秘病分证为“太阳阳结”、“少阳阳微结”、“太阴阴结”、“少阴纯阴结”等。本研究认为便秘病太阴阴结证患者以太阴阳虚、传化失司为病机，运用经方理中汤合枳术汤治疗太阴阴结证IBS-C患者，并与西药枸橼酸莫沙必利片、酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗作对照[3]，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2015年7月1日～2017年6月30日在福建省龙岩市中医院门诊就诊的明确诊断为太阴阴结证IBS-C患者，共80例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。

1.2诊断标准参照中华中医药学会脾胃病分会（2010年）发布的《肠易激综合征中医诊疗共识》[4]、《中药新药临床研究指导原则》[5]和《六经辨治脾胃病》[6]。

1.2.1 西医诊断标准 （1）IBS的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，最近3个月内每个月至少有3 d出现反复腹痛/腹部不适，并合并以下2条或多条：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率改变（每周＜3次）；③发作时伴有粪便性状（外观）改变。（2）合并有以下症状可支持IBS-C的诊断：①块状便或硬便占排便比例≥25%，水样便或稀便（糊状便）占排便比例＜25%；②排便费时费力；③排便急迫感/排便不尽感；④腹胀/腹痛。（3）缺乏目前可以解释上述症状的生化异常、形态学改变[4，5，7]。

1.2.2 中医证候诊断标准 太阴阴结便秘，主症：①大便干或不干、黏腻，便出不爽，排出困难；②腹胀/腹痛；③纳呆。次症：①口淡喜温或口干不喜饮；②神疲乏力/形寒肢冷；③舌质淡/胖大/边有齿痕，苔白腻；④脉濡缓或沉迟。符合主症2项或2项以上加上次症1项或1项以上，舌脉基本符合者，即可诊断为太阴阴结便秘[3，4，8，9]。

1.3纳入标准①同时符合西医IBS-C和中医太阴阴结便秘的诊断标准；②排除影响治疗评价的其他因素，即入组前未接受其他针对本病的治疗，或接受过但停止治疗时间超过1个月；③年龄在18～70岁周岁；④具有小学以上的文化程度；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①不符合上述太阴阴结证IBS-C诊断标准者；②有胃肠道器质性疾病者；③入选前2周内服用过治疗IBS的中药者；④习惯性便秘、盆底综合征、药物性便秘以及器质性病变引起的便秘患者；⑤有腹腔手术史者；⑥孕妇及哺乳期妇女；⑦医嘱依从性差的患者；⑧肝肾功能损害和严重心肺功能异常患者；⑨精神病及严重神经官能症患者。

1.5治疗方法

1.5.1 治疗组 给予理中汤合枳术汤治疗。方药组成：红参10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、生白术60 g、枳实20 g。伴嗳气或呃逆者加桂枝10 g，伴腹中寒痛甚者加附子9 g。中药饮片购自龙岩市中医院中药房（由江西青春康源中药饮片有限公司生产），每日1剂，由龙岩市中医院煎药室中药煎药机统一煎煮并分装成200 mL的袋装中药汤剂2袋，每次1袋，每日2次，分早晚温服。治疗4周为1个疗程，停药1个月后进行随访。

1.5.2 对照组 给予枸橼酸莫沙必利片联合酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗。用法：①枸橼酸莫沙必利片（江苏豪森药业集团有限公司生产，批准文号：国药准字H1990315），口服，每次5 mg，每天3次，饭前服用；②酪酸梭菌肠球菌三联活菌片（日本东亚药品工业株式会社生产，批准文号：国药准字J20110044），口服，每次0.4 g，每天3次。治疗4周为1个疗程，停药1个月后进行随访。

1.6主要症状观察及疗效评价

1.6.1 完全自主排便次数（CSBM）及自主排便次数（SBM） CSBM指不借助任何外力帮助，每星期患者能自发排便，且感觉完全排尽的次数；SBM指患者每星期自发排便次数，包括排尽感和非排尽感[8]。

1.6.2 症状轻重分级及评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定，其中无症者计0分，轻度者计1分，中度者计2分，重度者计3分，主症分数加倍；单一症状疗效判定标准：①痊愈：症状消失；②显效：症状分级减少2级；③有效：症状减少1级；④无效：症状无改善[4，7]。

1.6.3 综合疗效评定标准 参照2010年发布《肠易激综合征中医诊疗共识》[4]，按症状改善百分率将疗效分为痊愈、显效、有效和无效4级。症状改善百分率=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。①痊愈：症状消失；②显效：症状改善百分率≥80%；③有效：50%≤症状改善百分率＜80%；④无效：症状改善百分率＜50%。

1.7统计方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较治疗组40例患者中，男18例，女22例；平均年龄（46.45±18.52）岁；平均病程（4.27±4.33）年。对照组40例患者中，男21例，女19岁；平均年龄（48.32±16.36）岁；平均病程（3.76±3.88）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者治疗后综合疗效比较表1结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为87.5%，对照组为62.50%，组间比较，治疗组的总体疗效（秩和检验）及总有效率（χ2检验）均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗后综合疗效比较Table 1 Comparison of overall therapeutic efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

2.32组患者治疗前后及停药1个月后SBM和CSBM比较表2和表3结果显示：治疗前，2组患者CSBM和SBM比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，2组患者的CSBM、SBM均较治疗前提高（P＜0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；停药1个月后，2组患者CSBM、SBM仍均较治疗前提高（P＜0.05），且治疗组患者的CSBM、SBM均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者治疗前后及停药1个月后症状体征积分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的症状体征积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周和停药1个月后，2组患者的症状体征积分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者在治疗4周和停药1个月后的症状体征积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后及停药1个月后SBM比较Table 2 Comparison of the frequency of SBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

表2 2组患者治疗前后及停药1个月后SBM比较Table 2 Comparison of the frequency of SBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

N SBM停药1个月后4.22± 2.384①②2.92±1.866①组别治疗组对照组40 40治疗前1.82±0.675 1.88±0.686治疗后5.40±1.499①4.98±1.561①

表3 2组患者治疗前后及停药1个月后CSBM比较Table 3 Comparison of the frequency of CSBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

表3 2组患者治疗前后及停药1个月后CSBM比较Table 3 Comparison of the frequency of CSBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

CSBM N组别治疗组对照组停药1个月后3.20± 2.626①②2.08±2.020①40 40治疗前0.30±0.564 0.35±0.622治疗后4.50±1.633①4.03±1.625①

表4 2组患者治疗前后及停药1个月后症状体征积分比较Table 4 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month （±s，s/分）

表4 2组患者治疗前后及停药1个月后症状体征积分比较Table 4 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

症状体征积分组别治疗组对照组N 停药1个月后5.34± 3.40①②15.86±6.24①40 40治疗前22.36±4.24 21.88.±5.68治疗后3.86± 4.56①②8.86±7.84①

3 讨论

现代医学认为，便秘型肠易激综合征（IBS-C）的发病原因多样，病因不明确，发病机制较为复杂，当前主要认为可能与胃肠运动功能紊乱、微生物群失调、内脏高敏感性、基因遗传、炎症和免疫成分变化、卡哈尔氏间质细胞及神经内分泌功能紊乱等多种发病机制有关，治疗上总以调节肠道菌群、促进胃肠动力、口服和外用各种导泻剂或灌肠等，然而治疗效果不稳定，远期疗效欠佳，易出现电解质紊乱、肠功能紊乱等，是目前消化内科疑难病种之一[10]。当今我国社会快速发展，生活节奏快，工作压力大，饮食不规律等多种生理、心理因素导致本病发病率呈现逐年上升的趋势。

3.1太阴阴结IBS-C的证候病机特点IBS-C属于中医学“便秘病”范畴，便秘病古称为“结”，《黄帝内经》已有“阳结”、“阴结”的记载，仲景亦有“脉浮而数，能食，不大便者”之“阳结”和“脉沉而迟，不能食，大便反硬”之“阴结”之说法，并在太阳病脉证并治中提出：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，······假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”据此，我们运用仲景六经辨证将便秘分为“太阳阳结”、“少阳阳微结”、“太阴阴结”、“少阴纯阴结”[3，6]。

太阴湿土居中焦，喜燥恶湿，主运化水谷精微。当前我国南北各地饮食融合，五味杂陈，五味配伍失调，营养比例失衡，多食肥甘厚味，饮食不节，损伤脾胃，导致太阴阳虚，中焦虚寒，运化失司，升降失常，传化不能，故大便不解；同时太阴脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚损，气血生化无源，不能推动肠道糟粕，故出现大便不解，大便干或不干、粘腻，排便不爽等便秘的临床表现，太阴阴结便秘已是临床常见、多发的证型。

3.2理中焦调升降可散阴结仲景言“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，仲景太阴病以脾阳虚衰、寒湿内盛为基本病机，以理中汤等温药服之[11]。太阴阴结便秘者以太阴中阳不足、运化失司、升降失常为基本病机，以“理中”为其治疗大法，方以理中汤合枳术汤。方中红参，甘温，大补元气；白术，甘苦温，益气健脾，燥湿利水；干姜，辛热，温中散寒、回阳通脉，温肺化饮；枳实，辛苦微寒，破气消积，化痰除痞；炙甘草，甘微温，补益心脾，调和诸药；诸药合用，补而不滞，补中有通，理中焦，调升降，散阴结，共奏温中健脾、下气通便之功效，从而达治太阴阴结便秘之目的[12]。

本临床观察结果表明：理中汤合枳术汤治疗太阴阴结IBS-C具有显著疗效，且复发率低。运用六经辨证从“结”来论治便秘，以理中汤合枳术汤治疗太阴阴结IBS-C，有别于传统便秘中医诊疗方案的辨证分型，可为IBS-C提供一种新的中医诊疗思路与方案。