输合配穴针刺法治疗痉挛型脑瘫患儿手握拳异常姿势的临床观察

贾广良， 王雪峰， 张程， 沈红岩

（辽宁中医药大学附属医院儿科，辽宁沈阳 110032）

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是儿科的疑难病症，目前尚无特效的药物与根治方法，其治疗主要是对患儿进行综合性的康复功能训练[1，2]，通过抑制其异常的病理及原始反射，诱发和促进正常运动发育，形成正确的运动模式并替换异常的运动模式，从而改善并提高患儿的生活质量[3，4]。

目前，对脑瘫患儿的治疗都是以中西医综合康复治疗为主，综合方案中针灸治疗已经被广泛接受并应用。在长期的临床治疗中，王雪峰教授根据患儿的症状表现，结合中医的经络腧穴理论，提出了应用输合配穴针刺法来治疗患儿四肢肘膝关节以下的异常姿势，并形成了一套完备的技术操作规范。经临床验证，行之有效且操作简单，取穴少而精，患儿易于接受且少受痛楚，值得临床的推广和应用。本研究就输合配穴针刺法配合康复功能训练治疗手握拳这一异常姿势进行临床疗效分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及方法收集2013年9月～2016年9月在辽宁中医药大学附属医院儿童康复中心长期坚持门诊或住院康复治疗的痉挛型脑瘫患儿，共60例。采用随机数字表法将60例患儿分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2诊断标准根据中国康复医学会第2届儿童康复学术会议，以及中国残疾人康复协会第9届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议制定的痉挛型脑性瘫痪诊断及分型标准[5]。

1.3纳入标准①符合上述痉挛型脑瘫的诊断标准[5]；②上肢肌张力处于Ⅰ～Ⅳ级间（改良Ashworth量表）[6]；③患儿及家长依从性好，能坚持治疗；④康复治疗时间满3个月者（若超过3个月者，只取前3个月结果）。

1.4排除标准①不符合痉挛型脑瘫的诊断标准者；②患有严重的先天性心肺疾病、频繁发作的癫痫、并发智力障碍等不能配合完成疗程者；③因其他疾病或事假，3个月内累计康复治疗次数≤40次者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组 采用中西医结合的综合康复功能训练为主。①运动疗法：主要以促进粗大运动功能发育，纠正异常姿势，形成正常的运动模式为主，30 min/次，1～2次/d；②作业疗法：以改善肢体功能障碍和提高日常生活能力为主，30 min/次，1～2次/d；③头手足脊推拿，30 min/次，1次/d；④理疗、药浴等；⑤常规针刺：选取曲池、合谷、阳溪、后溪、外关、手三里等穴位，手法以平补平泻为主。

1.5.2 治疗组 将对照组的常规针刺改为输合配穴针刺。输合配穴针刺，选穴：手阳明大肠经的输穴三间、合穴曲池；手太阳小肠经的输穴后溪、合穴小海。手法：输穴应用徐疾补泻和捻转补泻中的泻法；合穴应用徐疾补泻和捻转补泻中的补法。

1.5.3 疗程 所有康复项目均为每周5 d，2组患儿均以治疗3个月为1个疗程。

1.6观察指标手握拳这一异常姿势主要是由于前臂肌张力高导致掌指间关节屈曲而致，故我们采用改良Ashworth量表（MAS）[6]对肌张力进行评价；采用关节活动度表（ADSL）[7]对手掌指关节进行评价。

1.7疗效判定标准在不同时间节点即治疗前和治疗0.5个月、1个月、2个月、3个月时，分别对2组患儿上肢前臂肌张力水平、手掌指关节屈曲角度进行测量，再将测量结果做治疗前后及组间的统计分析。肌张力评分按MAS表中Ⅰ～Ⅳ级共5个等级给予1～5分的评分，患儿在不同时间节点，根据肌张力的评定赋予相应的分值，最后做分值的统计分析。关节活动度取掌指关节是因其最能反映患儿手握拳的程度，在不同时间节点，记录患儿的掌指关节活动角度，取全掌指关节活动度平均值后做统计分析。

1.8统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患儿基线资料比较治疗组30例患儿中男20例，女10例，年龄12～68个月，平均年龄（32.5±17.2）月；对照组30例患儿中男18例，女12例，年龄14～70个月，平均年龄（39.3±19.4）月。2组患儿的一般情况如性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患儿治疗前后肌张力评分比较表1结果显示：治疗前，2组患儿的肌张力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，2组患儿前臂肌张力均有显著改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后0.5个月和1个月时，与同期对照组比较，治疗组患儿的肌张力明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.32组患儿治疗前后手掌指关节活动度的比较表2结果显示：治疗前，2组患儿的手掌指关节屈曲角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，2组患儿的手掌指关节屈曲角度均有显著改善，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗后0.5个月和1月时，与同期对照组比较，治疗组患儿的手掌指关节屈曲角度明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同时间节点2组间肌张力评分比较Table 1 Comparison of the forearm muscular tension scores between the two groups at different time points （±s，s/分）

表1 不同时间节点2组间肌张力评分比较Table 1 Comparison of the forearm muscular tension scores between the two groups at different time points （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别治疗组对照组F值P值治疗前3.36±0.91 3.32±0.86 0.175 0.901 N 30 30 0.5个月2.56±0.56②3.06±0.86 2.669 0.013 1个月2.11±0.43②2.58±0.72 3.070 0.005 3个月1.41±0.48①1.58±0.66①1.141 0.314 2个月1.66±0.55 1.79±0.72 0.786 0.462

表2 不同时间节点2组间手掌指关节屈曲角度比较Table 2 Comparison of flexion angles of metacarpophalangeal joint between the two groups at different time points[±s，Φ/（°）]

表2 不同时间节点2组间手掌指关节屈曲角度比较Table 2 Comparison of flexion angles of metacarpophalangeal joint between the two groups at different time points[±s，Φ/（°）]

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别治疗组对照组F值P值3个月47.45±6.77①50.59±6.26①1.865 0.076 N 30 30治疗前81.06±8.33 81.87±7.96 0.385 0.637 0.5个月72.16±7.56②76.04±7.14 2.044 0.047 1个月65.21±7.53②69.98±7.02 2.538 0.014 2个月57.35±7.21 60.01±6.95 1.455 0.161

3 讨论

脑瘫是目前造成儿童肢体残疾的最主要疾病之一[8]，脑瘫是一个综合征，主要表现为运动障碍、姿势异常，或/和伴智力低下、行为异常、惊厥发作、听力障碍、视力障碍等并发症。本病的发病率约为1.8‰～4‰，尤以痉挛型常见，约占总数的60%～70%[9]，严重影响患儿的身心健康、生活质量，给家庭及社会造成了极大的负担。脑瘫的功能障碍是长期或终身存在的，但适时、适当地给予合理的干预，其症状能得到较为明显的改善，尤其是实施中西医综合训练治疗，可进一步提高康复疗效，改善患儿的生活质量，并加快其回归社会的进程[10]。中西医综合康复训练包括针刺、推拿、运动疗法（PT）、作业疗法（OT）、声光电疗等，能够较明显改善脑瘫患儿的粗大运动功能，而且效果较为理想[11，12]，但是对患儿手功能的康复包括双手动作的协调性和活动的节律性上，虽然能够通过综合康复措施干预得到改善，但起效较慢，且需要的时间较长，一定程度上影响了患儿的生活自理能力及康复进程[13]。脑瘫患儿手功能异常主要表现在两个方面：一是动作发育延迟，一般落后3个月龄以上；二是手的姿势异常。究其原因，主要是由于患儿上肢肌张力较高，导致手不能完全打开，手易握拳长期存在，影响其进一步的功能训练。临床康复中如何在短时间内快速地降低患儿的肌张力及改善手关节的屈曲角度，一直以来都是临床研究的重点与难点。

王雪峰教授根据痉挛型脑瘫的证候表现，在辨证论治思想指导下，将本病辨为肝强脾弱证，治疗上结合经络输穴理论，提出应用输合配穴针刺法从针灸角度以抑木扶土，对肝强脾弱之证候进行治疗，通过泻输补合的方法以达到抑木扶土之效。中医学理论认为，肝五行属木，主疏泄，主藏血，在体合筋；脾五行属土，主运化水谷精微，在体合肉。肝气亢盛，筋脉失于调养，则筋脉拘挛，关节屈伸不利；脾失运化，不能运化水谷精微化生气血，则血虚无法荣养肌筋，使筋肉失濡，出现肌肉瘦削无力以及食纳较差等症状。阳经五输穴中的输穴属木，木应肝，主筋；合穴属土，土应脾，主肌肉；同时输穴为经气渐盛，由此注彼的部位；合穴为经气汇集并深入合于脏腑的部位。针刺输、合穴，通过输合相配、泻输补合，以调节经络气血，调整脏腑功能，从针灸的角度起到疏肝健脾之功效。

本研究针对脑瘫儿童手握拳这一异常姿势，针刺手阳明大肠经的输穴三间、合穴曲池，手太阳小肠经的输穴后溪、合穴小海，1个疗程（3个月）的治疗后，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示2组方案对脑瘫手握拳异常姿势的治疗是有效的，也验证了综合康复功能训练对脑瘫的康复是行之有效的；在不同的时间节点，0.5个月和1个月时输合配穴针刺法的疗效优于普通针刺，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明输合配穴针刺法相较于普通针刺，能够更快起效，且疗效更好。患儿前臂肌张力降低，手握拳改善，双手能够更早地接近于自然功能位，这就保证了进一步的手功能障碍训练的进行，以起到缩短疗程提高疗效的作用；但是，随着治疗的进行，在2个月和3个月时，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明普通针刺也可以达到较好的治疗效果，间接验证了针灸对脑瘫患儿的治疗总体上是有效的。

输合配穴针刺法取穴少，见效快，效果好，能缩短康复疗程，从而提高患儿生活自理能力，使其尽早的回归社会，减轻家庭及社会的负担，在临床康复中值得推广应用。但本研究主要从临床疗效角度进行验证，针刺机制可能是刺激肌肉本体感受器，进而调节肌张力，其具体神经学机理有待于进一步深入研究。