术后快速康复理念下老年髋部骨折患者的围手术期护理体会

余忠香, 宣文慧

(江苏省中西医结合医院 骨科, 江苏 南京, 210028)

术后快速康复(ERAS)是指采取一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，以降低患者的生理及心理创伤应激，达到术后快速康复的目的[1]。随着人口老龄化的加深，老年的髋部骨折的发生例数明显增多。本研究报道30例髋部骨折患者，在ERAS理念下落实集束化的护理措施，有效地降低了并发症的发生，加速了患者康复，现报告如下。

1 临床资料

回顾本院骨科2018年1月—2019年1月收治的老年髋部骨折患者30例临床资料。患者年龄60～90岁，实施内固定或髋关节置换术治疗。采用ERAS理念下围手术期集束化护理措施，30例患者均顺利完成手术，无感染、压疮等并发症发生，术后髋关节功能恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 缩短术前准备时间： 护士在患者入院时即开始各项检查的干预，确保在住院1～2 d内全部完成，护士在术前1 d再次全面核查完成情况，查遗补漏，确保手术尽早顺利进行。入院时，护士立即询问患者有无药物禁忌情况，如阿司匹林、华法林等，及时发现、及时干预。

2.1.2 关注合并症： 入院时，护士关注患者合并疾病的诊治工作，及时与相关科室的医护协作，积极调整患者的身体状况，如血糖、血压等。使患者各项指标尽快达到手术要求。

2.1.3 心理干预： 针对患者术前紧张、焦虑等心理状况，在健康宣教、积极引导等心理干预的基础上，采取耳穴压豆，选用心、神门、三焦、肾等穴，辩证取穴，起到调心神、安心志的作用，缓解术前恐惧、焦虑的情绪。

2.1.4 疼痛护理： 采用数字评分法(NRS)和Wong-Baker笑脸评估法评估患者的疼痛程度。入院时，在明确诊断的情况下，及时进行疼痛干预，减少患者疼痛，缓解不适。NRS评分>5分、无药物使用禁忌者，可采用术前超前镇痛术，术前当晚给予塞来昔布0.2 g口服，必要时静脉注射止痛药物，但需要注意患者有无消化系统疾病，适当使用保护消化系统的药物。用药后，护士注意观察患者有无黑便、呕血等消化道溃疡的发生。

2.1.5 术前评估与宣教： 术前对患者进行手术和麻醉过程的宣教。术前教育方法包括口头、宣教片或书面告知。详细评估麻醉风险。术前晨与医师核实，给予患者口服降压药物，有利于术中、术后的血压控制，减少血压的波动。

2.1.6 预防便秘： 常规对患者进行预防便秘的饮食宣教，嘱患者多食蔬菜水果。指导患者进行有效的腹部按摩，腹部按摩时间参照中医子午流注理论的指导，选择在早晨7～9点，大肠经最活跃时，进行顺时针按摩。便秘时选用神阙穴进行枳实通腑膏贴敷，促进大便尽早排出，必要时可使用缓泻剂，如无手术禁忌，可术前1晚灌肠1次，避免术后腹胀的发生，减少患者不适。

2.1.7 术前禁食： 术前禁食不超过8 h，有文献支持术前2 h可饮用含糖的清亮液体，不增加麻醉风险[2-3]，但糖尿病患者应慎用，也可采取静脉补液，补液在术前完成。

2.1.8 预防性使用抗生素： 外科手术预防性使用抗生素的时间控制在术前30 min，Ⅰ类切口手术患者使用抗生素时间不超过24 h。首次使用应仔细询问既往有无相关药物过敏史，尤其在手术室交接的环节要再次询问，防止意外的发生。

2.1.9 预防静脉血栓： 入院即常规进行双下肢B超检查，关注入院即存在静脉血栓的患者，防范风险，及时发现异常人群。执行医嘱使用预防血栓的药物如低分子肝素等，首选低分子肝素，用药时间为10～14 d，可以延长至术后35 d[4]。护士对患者进行下肢功能锻炼的指导，及时督促落实，如主动、被动的肌肉舒缩运动、踝泵运动以及肢体的环抱、叠瓦式的按摩，住院期间及出院后持续完成。建议患者双下肢同时进行，以患者不感疲劳为度。髋关节骨折患者下肢不宜过度外旋转、外展。必要时使用防旋鞋，但要注意足跟部皮肤的保护，临床使用紫草油，可起到润肤作用，减少摩擦力。

2.2 术中措施

2.2.1 体温控制： 适时提高手术室温度，可采用液体加温、暖风机、保温毯、保温膜等措施，使患者体温不低于36 ℃。尤其注意外露肢体的保暖，可以设计多部位的肢体保护垫。静脉输注的液体或血液制品适当加温到37 ℃，可以提前准备在恒温箱内，防止术中体温的降低，减少术后感染[5]。病房护士需要提前提高病室温度，尤其是冬季，可以采取预先加热被套等方法，减少患者术后寒战的发生。

2.2.2 术中配合： 手术医师在手术操作过程中，避免粗暴用力，尤其是髓腔处理时，减少脂肪栓塞的发生。同时术中、术后注意观察，患者有无胸闷、呼吸异常的表现，尤其是手术室护士在医师处理髓腔的过程中应密切关注。

2.2.3 优化麻醉管理： 相对于全身麻醉，外周神经阻滞对全身影响较小，麻醉风险及并发症相对少。故首选椎管内麻醉[6]。术后持续使用硬膜外镇痛泵，可减少术后疼痛等应激反应[6]。

2.3 术后措施

2.3.1 术后镇痛： 术后镇痛可以缓解术后谵妄的程度，而对已经发生术后谵妄的患者仅给予镇静治疗，反而适得其反[7]。术后疼痛管理分为术后预防性镇痛和治疗性镇痛，首先采取药物进行预防性镇痛，如果疼痛视觉模拟评分>3分，则可给予治疗性镇痛[8]。

2.3.2 术后适当约束： 患者术后常有神志错乱、言语混乱、昼夜颠倒以及烦躁不安等现象，护士在术前对家属及患者进行必要的告知，签署肢体约束的知情同意书。术后可适当进行约束，防止管道的异常滑脱，如引流管、尿管等，三班交接记录约束肢体血运情况，有无压疮发生，预防意外损伤。

2.3.3 管道护理： 术后放置引流管会增加患者不适感及切口感染率，而且推迟患者早期开始功能锻炼的时间，不利于术后早期活动。若术中出血量较大、组织损伤较重，可留置引流管，但尽量在24 h内拔除[9]。如果患者病情一般情况较好，也可以带引流管下床行走，但需密切注意预防跌倒及管道滑脱的发生。

2.3.4 并发症护理： 指导患者深呼吸、有效的咳嗽，使其学会腹式呼吸，扩胸运动也可以采取吹气球或呼吸训练器的方式进行，预防呼吸系统并发症。在做呼吸训练时，护士必须每天督查并记录次数，并告知家属，避免老年人知晓不做、敷衍了事的现象，有助于减少肺部并发症的发生。嘱患者保持正确体位，做好大小便护理和皮肤护理，预防压疮或消化系统并发症的发生[10]。手术次晨拔除尿管，如果出现尿潴留，可以采取诱导排尿，热敷或艾灸关元穴等，避免尿潴留的发生。

2.3.5 早期活动： 主动活动：术后尽早开始活动，如果患者的全身状况较好，应术后24 h内在康复医生指导下开始进行活动和康复[7]。术后站立训练则要视患者术后病情恢复情况而定，下床前护士评估患者肌力，如正常则在术后第2天由护士指导家属协助患者练习站立，逐渐过渡到用助行器部分负重行走[11]。患者下床活动期间，必须有护士、家属照护，可以使用腰部护围，护士或家属从旁抓牢，以免跌倒的发生。

2.3.6 预防静脉血栓： 患者术后长期卧床会出现肌肉萎缩、肌肉强度下降、肺功能降低，从而加重静脉淤滞及促进血栓形成[12]。术前、术后进行Caprini评分，2～3次/周，对于评分≥2分的患者，需要进行机械和药物预防，加强功能锻炼，预防血栓形成，如气压泵的使用、肝素钠的皮下注射、功能锻炼等。在使用抗凝药物期间，关注患者皮肤、牙龈等有无出血倾向。避免下肢输液，避免诱发血栓的发生，如果必须输液，需要患者签署知情同意书。一旦发生静脉血栓，如肢体肿胀、患者主诉疼痛等，应立即汇报医师，肢体制动，禁止按摩，必要时溶栓治疗，床边提前备好急救器材。

2.3.7 营养支持： 术后适当补液，尽快、尽早恢复饮食，如患者术后未出现明显不适，术后4 h可饮水，术后6 h可进流质饮食。进食期间，护士关注患者有无呛咳的发生，进食不能满足需要量时，可以考虑口服或鼻饲补充营养液，同时关注患者有无腹泻、腹胀等喂养不耐受的情况，复查电解质，避免水电解质失衡[13]。鼓励患者多进食富含纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果，老年人咀嚼能力下降，可给予芹菜汁、蔬菜泥等食用，有助于大便通畅。也可采用枳实通腑膏外敷神阙穴，配合子午流注，腹部顺时针按摩，促进肠蠕动，必要时给予大黄等中药灌肠。

2.3.8 出院宣教： 护士详细交代术后的饮食、体位、深呼吸、活动指导，强调护理的连续性，建立个案手册，及时回访。

3 讨论

ERAS应用于髋部骨折患者的围术期集束化护理中，术前给予患者入院评估、早期干预、缩短手术等待时间、多模式镇痛、术前液体补充及静脉血栓的预防等，术中注意患者的保暖、关注核心温度，术后及时拔除引流管、在镇痛的基础上进行早期活动、加强营养支持，同时考虑患者的个体因素、人文需求，如护理康复器材提供、正性引导等，使患者感受多项集束化的护理措施的暖心服务，缩短了患者的住院时间，降低了费用，实现医、护、患、社会多方面共赢。