金陵术后并发肠内营养不耐受1例的护理体会

曹舒雨, 皮军芳, 黄迎春, 叶向红

(1.东部战区总医院 国家肾脏病临床医学研究中心 普通外科研究所, 江苏 南京, 210002; 2. 南京医科大学附属苏州医院 普外科, 江苏 苏州, 215002)

顽固性便秘患者存在明显的异常心理状态，主要表现为抑郁和焦虑[1-2]。金陵术对纠正顽固性便秘患者结肠慢传输和出口梗阻2种病理状态均有良好的疗效[3]。金陵术前在胃镜下放置经鼻空肠营养管，术后早期(24～48 h)行营养支持[4]，因多种因素的作用，患者可能出现腹胀、恶心呕吐、胃残余量(GRV)>500 mL/24 h、腹泻、肠鸣音消失等肠内营养不耐受症状[5]。刘隽等[6]研究发现心理障碍愈重，消化道症状愈严重。胃肠道动力与心理因素、情绪通过脑肠轴相互影响[7]。本例顽固性便秘行金陵术治疗的患者为中度焦虑、抑郁状态，不愿活动，治疗依从性差，在金陵术后第3天，肠内营养鼻饲过程中出现腹胀、呕吐症状，术后第4天出现胃排空障碍，通过情绪管理、优化肠内营养措施、腹胀处理，患者肠内营养不耐受症状缓解并康复出院，现报告如下。

1 临床资料

患者女，53岁，因排便困难18年余，于2019年4月23日门诊拟“顽固性功能性便秘、继发性巨结肠”收住东部战区总医院胃肠外科。患者身高162 cm、体质量51.5 kg，体质量指数(BMI)19.6 kg/m2，营养风险筛查(NRS)2002评分4分(营养状态2分+疾病状态2分)。患者近期离异，情绪波动，儿子请假陪护，患者医院焦虑抑郁量表(HAD)得分A14分、D16分，为中度焦虑、抑郁状态。4月25日全麻下行金陵术+保护性回肠末端造口术，术后1 d经鼻肠管予糖电解质输液(5% GNS)500 mL滋养型喂养，速度10 mL/h，营养泵管维持泵入。患者血胃蛋白酶 45.99 ng/mL，白蛋白37.1 g/L，血钾3.28 mmoL/L。患者术后第3天遵医嘱予短肽制剂百普力500 mL鼻饲，而患者执拗，坚决拒绝使用鼻饲泵，采用重力慢速滴入5 h后出现呕吐、腹胀(中度)，腹胀分级5分，腹围76 cm；查体示胃肠减压引流量较前增加，24 h引流出胃液500 mL；回肠造口袋胀气状，排粪水量增加；肠内营养耐受性评分5分；遵医嘱暂停肠内营养输注。予心理疏导、情绪管理，抗抑郁药舍曲林片50 mg鼻饲，每晚1次。患者术后第4天呕吐缓解，予鼻饲泵15 mL/h泵入肠内营养，额外补充水解蛋白、调节菌群制剂，每4～6 h观察患者耐受情况和活动情况，按每天增加5 mL/h的速度递增逐步过渡。患者术后第5天胃肠减压引流量最多，达1 100 mL，予温盐水洗胃后逐步减少。术后第11天量为300～400 mL，停止洗胃，喂养量达1 000 mL，血钾正常4.3 mmoL/L，腹胀缓解，腹围71 cm。术后第13天血白蛋白41.7 g/L，停肠外营养，拔除胃管，改流质饮食无不适，术后第14天改半流质。术后第15天拔除鼻肠管出院，出院时HAD评分A12分D13分，每日活动距离约500 m。

2 护理

2.1 情绪管理

情绪管理的基础是花时间专注、耐心地倾听，了解患者的想法，做好个体化评估，识别患者的情绪。评估患者的心理状态，了解患者的家庭支持情况以及患者是否存在造口护理的困扰、疾病预后情况的担心。针对患者的认知及心理特点，讲解顽固性便秘手术的预后、末端回肠造口的保护作用，指导家属造口的护理方法，与家属多沟通，使家属了解患者的心理特点，掌握陪护时的注意事项，以便及时发现问题。指导患者正视自己的不良情绪，不良情绪会随着手术治疗后排便的恢复而得到有效缓解[8]。指导患者寻求家庭的支持，与家人、亲属多打电话聊天。指导患者用吹气球的方法宣泄负性情绪，每天吹10个左右，将吹好的气球贴在墙上，增添病房的色彩，调节气氛。采用正念减压疗法[9-10]指导患者正念控制，鼻子轻轻吸气，稍屏气片刻，缩唇吐气，吸呼比1∶2，管理情绪。制定个体化功能锻炼计划，卧床时做床上抬臀、提肛练习，促进胃肠功能恢复，增进愉悦感。具体做法为，双腿屈曲，双上肢平放于身体的两侧，挺腰抬臀收缩肛门，离开床面和收缩肛门的时间持续3～5 s，休息10 s，每天做3～4次，每次做10～20个，再逐步下床在室内和病区走廊内行走5～10 min，每天至少3次，每次至少50 m，完成功能锻炼计划，帮助患者恢复体能，提升自我效能。

2.2 肠内营养的护理

改良肠内营养输注方式，针对患者排斥使用鼻饲泵和不愿活动的心理特点，每4 h用温水20 mL冲洗鼻肠管时，询问患者的耐受程度和活动情况，督促协助患者活动3～5 min，每日早晨，停止鼻饲予冲管后，协助患者下床活动，活动时妥善固定管路，确认在位。肠内营养制剂选择短肽预消化配方，减轻胃肠负担，添加枯草杆菌二联活菌和可溶性膳食纤维果胶(益生元)调节菌群失调[11]，促进营养物质吸收，额外补充蛋白制剂，予水解蛋白口服液50～100 mL加等量温开水稀释后管饲喂养，3次/d。实施肠内营养护理，遵循十度原则[12]：温度适宜；浓度由低到高；鼻饲泵速度由慢到快，初始速度15 mL/h，按每天增加5 mL/h的速度递增逐步过渡；30～45°卧位；保持清洁度、舒适度、通畅度；及时评估患者的耐受度、酸碱度、营养饱和度。

2.3 腹胀的护理

指导患者集中意念，按揉腹部，具体方法：全身放松，调节气息，意念集中，舌抵下腭，双手放于腹部，将意念融合到揉腹中，顺时针按揉腹部6圈，揉腹时意念随着手动而动，每次5 min，3～4次/d，避开造口和伤口，观察腹痛情况[13-14]。指导患者儿子给患者坐位泡脚，水位应没过双脚踝，亲子互动，使患者增加爱的感受，转移近期离异悲愤的情绪，每日晚上用温水(39～40 ℃)泡脚20～30 min，结束后用软毛巾吸干水分，改善睡眠。充分胃肠减压，用温盐水(25～35 ℃)洗胃，减轻胃黏膜及吻合口的水肿，促进胃蠕动的恢复，观察并记录胃液的量、性质、颜色。遵医嘱输白蛋白，补充电解质治疗，予限制性液体输入肠外营养支持[15]，减轻肠黏膜水肿。做好回肠造口粪水的管理，观察造口液的量、性质、颜色，观察排气情况、有无肠梗阻症状。

3 讨论

金陵术后患者因胃肠道水分吸收和储粪功能下降，一般术后1个月内会有腹泻症状[16]。本例患者在术后实施肠内营养过程中出现了胃排空障碍，每日丢失大量胃液、肠液，导致水电解质紊乱、低蛋白血症。通过情绪管理，患者的治疗依从性增强，配合医护人员进行治疗，活动量逐步增加，胃肠功能逐步恢复，肠内营养不耐受性评分由5分减少至2分，肠内营养入量逐步达到医嘱喂养量1 000 mL。住院期间每周测量体质量，监测体质量变化，动态抽血监测营养指标，做好出入量记录。患者入院后第13 天，患者白蛋白由37.1 g/L增加至41.7 g/L，前白蛋白134 mg/L增加至191 mg/L，血红蛋白由105 g/L增加至125 g/L，血钾由3.28 mmoL/L增加4.3 mmoL/L，营养指标逐步改善。

要求手术治疗的顽固性便秘患者，往往病程长、病情重，入院时应及时评估患者的心理状态，做好情绪管理，尽可能及早术前三联预康复治疗(心理干预、营养支持、功能锻炼)[17-18]。但护士工作量大、很难做到用专门的时间专注地倾听患者内心想法并管理患者的情绪，因此，可以选择在床边治疗时多聊天，表达真切的关心，建立良好的护患关系，增强患者的信心。金陵术创伤大，术后镇痛尽量避免使用阿片类止痛药，以免影响胃肠功能的恢复。术后喂养过程中应该严格按照肠内营养流程执行，当患者不配合治疗时，护士应处于主导地位因势利导，主动引导，及时想办法解决。在肠内营养成分方面，可以添加益生菌和水解蛋白，输注中及时观察患者的胃肠减压量、腹胀、呕吐、腹泻等情况，喂养速度由慢到快，鼻肠管冲管时，询问患者活动情况，指导患者家属推移动输注架协助患者下床活动，特殊者先暂停鼻饲，活动结束后再输注。住院期间定期做好各项指标的监测，评估患者的营养状况。临床医护人员应正确评估患者的身心状况，及时发现问题，处理消极负面情绪，保证护理安全，用科学的方法主动管理患者的情绪，提升患者的自我效能，增强抗压能力，提高患者治疗的依从性，促进患者康复。