1例改良型中长导管堵管再通的护理

喻 婷, 刘文文

(重庆医科大学附属第一医院 胃肠外科, 重庆, 400016)

随着静脉输液治疗技术的发展，血管通路装置已经不再局限于传统的静脉钢针和静脉留置针，继中心静脉导管(CVC)、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)后，中长导管也被广泛应用于临床，而随之出现的导管相关并发症也给临床静脉治疗工作带来了很大的挑战，其中就包括导管堵塞。关于中长导管堵管的发生率，国内尚无大样本的研究数据可供参考，有文献报道PICC堵管率高达23%[1]，一旦发生堵管，将缩短导管的使用寿命，也会因为反复穿刺给患者带来痛苦，增加医疗费用。医院收治了1例老年结肠癌男性患者，在置管第2天输液过程中发生回血堵管，使用传统三通负压尿激酶溶栓失败，尝试使用导丝碎栓的方法，管道再通，正常使用至治疗结束，未发生导管相关血流感染、异位栓塞、出血等并发症。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，78岁，入院诊断为结肠癌。患者外周血管条件较差，术后补液量大且需行肠外营养支持，经评估无置管禁忌症。2019年4月15日在局麻下行超声引导下结合塞丁格技术置入改良型中长导管，选择4 Fr三向瓣膜导管，置入血管为右侧贵要静脉，置管长度27 cm。置管过程顺利，拍片定位导管尖端位于锁骨下静脉。2019年4月16日晚，在输液过程中发生回血堵管，体外导管腔内全程可见暗红色血凝块堵塞导管。护士尝试使用20 mL空注射器回抽，无法抽出回血，且阻力较大。经重力滴速实验证明导管完全堵塞[2]。

导管再通方法：①第一阶段：拍摄胸片，确定导管体内部分无异位、扭结、盘绕等情况。②第二阶段：血管外科医生会诊，评估患者凝血象，遵医嘱使用尿激酶溶栓，采用传统三腔负压溶通法。按无菌操作原则，尿激酶10万IU+生理盐水20 mL溶解得到5000 U/mL浓度的尿激酶溶液。按无菌操作原则，连接三通管道连接装置，直端连接空20 mL注射器，侧端连接1 mL装有尿激酶溶液注射器。打开直端通道，抽吸20 mL注射器使导管呈负压状态，关闭直端，打开侧端通道，通过负压将尿激酶溶液吸入管道内。关闭两侧三通，使尿激酶在导管内保留30 min，30 min后再次回抽。重复上述操作3次，累计吸入尿激酶溶液0.3 mL，回抽仍无法抽出血液，未能达到通管目的。③第三阶段：尝试使用导丝碎栓方法再通导管。采用最大无菌屏障，按无菌操作原则，充分消毒导管接头处，取原厂配置导丝1根，使用硬端缓慢置入导管腔内约2 cm，后退至接头处，再次轻进，2次后立即用20 mL空针抽吸，见大量暗红色血液及细小血凝块被抽出。再给予10 U/mL肝素稀释液冲洗2次，冲管无阻力。连接输液器，重力滴速实验示滴速>60滴/min，导管完全通畅。导管通畅后正常使用至治疗结束，期间患者未出现导管堵塞、导管相关血流感染、出血、异位栓塞等并发症。

2 护理

2.1 导管堵塞原因

导管堵塞是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药物的输注受阻或受限。导管堵塞按原因分为机械性导管堵塞、血栓性导管堵塞和非血栓性导管堵塞。本病例中，患者导管为全程血凝块堵塞，为血栓性导管堵塞。堵管的原因可能与下列因素有关：①液体滴空未及时发现，输液压力的改变使血液反流入导管内；②患者频繁呕吐造成胸膜腔内压增高；③恶性肿瘤患者血液粘稠度高，易形成血栓；④本病例中导管尖端位于锁骨下静脉，血液流速较上腔静脉慢，无液体静脉压时更易发生回血堵管。

2.2 导管堵塞处理对策

关于血栓性导管堵塞的溶通方法，目前临床上尚无明确的指南及操作规范。美国静脉输液护理学会制定的《输液治疗实践标准(2016年修订版)》中建议使用组织纤溶酶原激活的滴注剂(阿替普酶)进行溶栓，但因其费用较昂贵，国内尚未推广使用。近几年国内报道的处理方法主要有肝素冲洗法、尿激酶溶栓法、微导丝碎栓法、更换连接器和末端剪管法[3]，其中尿激酶溶栓法在临床上使用较多，也取得了较好的效果。邱艳茹等[4]对80例恶性肿瘤患者进行尿激酶溶栓治疗，溶栓率可达85%。故本案例优先选择此方法进行溶栓再通。但使用尿激酶溶栓仍有较大的局限性：尿激酶溶栓的最佳时间窗为6 h以内，在这个时间内血栓对溶栓药物反应较敏感，复通可能性较高[5]。

尿激酶溶栓使用前，专业医生需要过患者的凝血情况进行评估，有出血性疾病、出血性脑卒中等疾病的患者禁用，使用过程中可能会有出血、过敏、发热等不良反应。袁丽等[6]在使用不同浓度尿激酶及停留时间对PICC堵管再通效果的体外研究中发现，当使用5 000 U/mL以上浓度的尿激酶进行溶栓时，导管能否再通，还与导管内有无气栓或气栓与导管头端距离有关，距离越小，越难再通。本案例中患者从发生血栓性堵管到采用尿激酶溶栓的间隔时间为13 h，已经错过了溶栓的最佳时间窗，故在使用传统三腔负压尿激酶溶栓失败的情况下，尝试使用微导丝碎栓的方法取得成功，未出现出血、异位栓塞等并发症。

相比尿激酶溶栓，微导丝碎栓的方法操作简单、有效，提高了护士的工作效率；无需常规对凝血指标进行监测，节约了医疗资源和患者的医疗费用。但需要注意的是，在使用导丝置入导管内进行探查时，需要具备置管资质的临床工作人员严格无菌技术操作，选取最大无菌屏障；导丝置入过程中动作轻柔，不可暴力送入；导丝送入导管内不可过长(不超过5 cm)[7]，以免栓子脱落入血，造成异位栓塞；抽出的血栓碎粒及血液应弃去，不能回推入体内，直到抽出新鲜血液，再使用肝素稀释液进行脉冲式冲洗。

此外，末端修剪和更换连接器的方法适用于后端修剪的导管，邹丽芳等[3]对12例置入后端修剪式导管发生堵管的患者采用末端修剪联合更换输液器的方法，导管再通率达到67%。本案例中尚未采用此方法。

2.3 导管堵塞预防

2.3.1 置管前护理： 置管前应充分评估患者有无合并2种以上慢性疾病、咳嗽、呕吐等易引起堵管的高危因素[8]，针对堵管高风险患者应采取预防性护理。选择合适型号的导管，一般成人选择4 Fr或5 Fr。研究[9]表明，导管在血管腔内所占空间影响血流速度，导管相关性血栓的发生率与管径呈正比，而血栓是导管阻塞的重要诱发因素之一，导管直径与穿刺血管内径的比值应<45%。导管材质及组织相容性与血栓的发生密切相关，聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料，故在导管的选择上应避免使用上述2种材质的导管。

2.3.2 置管中护理： 在穿刺过程中，患者难免会有紧张、焦虑等可能影响穿刺成功率的情绪。置管护士需要在穿刺前做好舒适护理，穿刺前充分沟通，取得患者信任。确保室内温度适宜、光线充足。置管护士面带微笑，操作轻柔，运用播放音乐、与患者交谈等方式使患者放松心情。置管前充分评估患者血管条件，选择粗、直、静脉瓣少的血管，首选上肢贵要静脉，不推荐使用下肢静脉进行穿刺。置管过程中尽量提高穿刺成功率，避免反复穿刺，不可暴力送管，以免对穿刺血管造成机械性损伤，引发血栓导致堵管。

2.3.3 置管后护理： 置管成功后需拍片确认导管体内部分有无打折、盘绕、异位等情况；运用SASH方式进行冲封管，即生理盐水(S)-输注药物(A)-生理盐水(S)-肝素溶液(H)的顺序，此封管方式较单纯生理盐水封管而言能起到一定的溶栓作用，对静脉血栓性堵管的预防效果更好[10]。护士定期巡视病房，发现液体滴空时要及时更换，以免输液压力的改变造成回血堵管。给药前后或使用2种不同的药物之间宜用生理盐水冲管，多重药物同一滴管使用时注意配伍禁忌，合理安排输液顺序。输注血液制品或者脂肪乳剂等粘滞性药物后需要立即使用生理盐水脉冲式冲洗导管。

2.3.4 健康教育： 留置导管期间除外展、上举外，患者可进行适当的活动，以免血流淤滞形成血栓。避免置管侧肢体提取重物，进行游泳、打球等甩臂动作。避免用力咳嗽、呕吐、排便等引起胸腔压力增高的情况。如无法避免，护士需要进行预防性冲管1次。如发现液体不滴等情况，需立即告知护士处理。

3 讨论

本例患者采用的微导丝碎栓进行血栓性堵管再通是一种简单、有效的方法，具有较好的临床应用效果，但微导丝碎栓处理后的安全性、并发症等问题还需大量临床研究去论证。导管堵塞的处理方法有很多，在临床护理实践中，护士应结合静脉输液治疗相关知识、患者个体情况、堵管性质、堵塞时间、导管类型等多方面因素，灵活运用评判性思维决策，采取个性化的护理措施。对于导管堵塞，需坚持以预防为主，灵活运用精细化护理[11]、集束化管理[12]等一些先进的护理管理理念，降低导管堵塞发生风险，确保患者治疗安全。