1例皮肤诺卡菌病患者的护理体会

莫 敬

(川北医学院附属医院 皮肤科, 四川 南充, 637000)

原发性皮肤诺卡菌病最常见的致病菌为星状诺卡菌，多见于继发皮肤外伤，巴西诺卡菌感染临床较为少见。皮肤诺卡菌病临床表现分为3种类型，第1类为放线菌性足菌肿，典型表现为足部受累、化脓性结节破溃伴窦道形成，组织学检查可见硫磺样颗粒；第2类为浅表性皮肤病，感染仅局限于表皮层；第3类为淋巴管炎，典型表现为创口周围红肿或化脓性结节，并蔓延至邻近淋巴结，潜伏期为1～6周[1-2]。临床上需要鉴别诊断的致病菌主要有申克孢子丝菌、海分枝杆菌、利什曼原虫，其他还包括土拉弗菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、类鼻疽杆菌、炭疽杆菌、地方性真菌以及牛痘病毒等。此外，上皮样肉瘤等肿瘤也会有类似表现。诺卡氏菌属为一类分支丝状的革兰阳性菌，少部分抗酸染色呈阳性，因此诊断可依据组织活检及细菌培养结果[3]。一线治疗药物包括复方磺胺甲恶唑片(复方新诺明片)，1个疗程至少为期3个月。其他药物包括阿米卡星、二甲胺四环素、亚胺培南、三代头孢、利奈唑胺等，通常预后较好。科室2018年5月15日收治1例皮肤诺卡菌病患者，病原学检查确诊为巴西诺卡菌感染，经积极治疗和护理后好转出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，42岁，因“右手丘疹、脓疱伴破溃1周，右上肢红斑2 d”于2018年5月15日入住医院皮肤科，入院诊断“疖；急性淋巴管炎”。经病原学检查后，2018年5月24日修正诊断“巴西诺卡菌感染所致皮肤诺卡菌病”。患者1周前因右手无明显诱因出现丘疹,皮肤上可见1个米粒大小的脓疱，自行挤压后出现局部破溃，伴疼痛，伴局部皮温升高。患者自觉疼痛尚能仍忍受而未进一步诊治。入院前2 d患者自行于破溃处外敷草药后症状未见明显好转，疼痛、肿胀较之前明显加重，并且右上肢也出现红斑，局部肿胀呈进行性加重，伴发热，未测体温，有畏寒，无寒战。患者于医院急诊科就诊，给予头孢呋辛钠、甲硝唑等治疗后仍无好转，转入皮肤科门诊进一步治疗。

患者自发病以来精神、饮食情况尚可，大小便正常。入院后查体，体温37 ℃，脉搏84次/min，呼吸21次/min，收缩压/舒张压125/86 mm Hg。体格发育正常，营养良好，面容正常，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题。右手第五指及右手背尺侧面分别可见2处丘疹，皮损中央破溃后形成溃疡面，边缘暗红。左上肢可见红斑，皮肤肿胀，局部皮温升高。门诊血常规报告示白细胞计数15.02×109/L，中性粒细胞计数11.20×109/L。患者入院后给予完善相关检查，给予抗炎、局部湿敷等对症处理。脓性分泌物细菌培养提示巴西诺卡菌生长，静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾，口服复方磺胺甲恶唑片(复方新诺明片)抗感染。经过治疗和护理后，28 d后症状完全消失，病情好转，患者顺利出院。

2 护理

2.1 一般护理

鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，例如猪瘦肉、蛋类、豆制品及新鲜蔬菜等。每日更换床单，保持床单元清洁、平整，保持室内空气流通，定期消毒，减少探视，避免引起交叉感染。患者手臂皮损较重，应穿宽松、棉质衣物。保持皮肤清洁，皮肤无渗出的地方可以用温热清水清洗，避免搔抓皮肤，避免机械性摩擦。

2.2 心理护理

良好的心理和稳定的情绪有利于疾病康复。护理人员向患者及家属讲解疾病相关知识，告知心理因素对该疾病预后的影响，劝导患者家属多关心、支持患者，为患者营造愉快的生活环境，帮助患者树立对战胜疾病的信心，增强患者对治疗及护理的依从性。

2.3 皮损护理

患者皮损面积大并伴有多个脓肿。护理人员应严密观察皮损及疼痛情况，早期合理使用抗生素，静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾，口服复方磺胺甲恶唑片。适当抬高患肢，每日用双氧水、生理盐水清洗糜烂面，然后遵医嘱给予50%硫酸镁局部湿热敷，10次/d，每次持续30 min，待皮损肿胀减轻后停止湿敷，手指破损处涂抹夫西地酸乳膏，手臂肿胀处初期给予鱼石脂软膏包敷。2018年6月1日，本例患者遵医嘱给予右上肢脓肿切开引流，护理人员每天协助医生给予局部清创换药，同时做好医院感染防控，严格执行院感制度。

2.4 出院指导

患者出院时，右上肢脓肿切开处已经完全愈合结痂，并已拆线。告知患者出院后定期返回医院皮肤科门诊随访，遵医嘱规范用药，切勿自行乱用药。注意个人清洁卫生，保持局部清洁干燥。

3 讨论

诺卡菌是革兰阳性的纤细丝状杆菌，抗酸染色弱阳性，诺卡菌病是由不同种属的诺卡菌所致，目前发现诺卡菌属有92种，其中33个种属可引起人类肺部、皮肤、中枢神经系统及播散性感染[4]。巴西诺卡菌感染临床上比较少见，是一种严重的皮肤感染，一般病灶局限，患者预后较好[5]。皮肤诺卡菌病患者的护理尤其重要，在做好皮肤护理的同时，护理人员要密切观察患者病情变化及皮损情况，完善基础护理，加强心理干预，指导患者进行适当的功能锻炼，加强饮食指导，提高机体抵抗能力，促进患者早日康复。

日常生活中，诺卡菌通常都是经过呼吸道来进行传播，一旦吸入了断裂的菌丝片段或者是孢子后就会引发各种部位的诺卡菌病感染，其中皮肤诺卡菌病如果不进行及时治疗，就会导致病菌通过血液扩散到其他部位，如肺部、肾脏等重要器官，进而引发肾功能损害等疾病[6]。巴西诺卡菌感染还可能会引起患者皮下组织感染、中枢系统淋巴感染等严重并发症，不利于患者恢复。因此，患者应及时前去医院进行治疗。在针对性治疗的基础上，医护人员还需要对患者实施综合护理干预，包括心理护理、饮食护理、病情护理等，以提升患者治疗依从性，确保治疗效果，促进疾病康复，提高满意度。