老年专科高级护理实践发展现状

陈佳敏, 陆静波

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 1. 乳腺科; 2. 护理部, 上海, 200437;3. 上海中医药大学, 上海, 201203)

20 世纪初美国率先开展专科护理研究，随着医疗专科化、医学分科细化的时代潮流，在整体护理的大前提下，护理服务范围扩展到社区乃至家庭，护理的职能趋向专科化和高级化，对护理专业广度和深度的要求不断提高[1]。2007年卫生部办公厅印发了《专科护理领域护士培训大纲》，拉开了我国开展急诊急救、糖尿病、ICU 等众多专科护理培训的序幕。截止至2009年底，专科护士培养已扩大到伤口造口、血液净化、老年护理等十几个领域[2]。2016年卫生部颁发的《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中[3]提到，为积极应对人口老龄化，要加强老年护理从业人员培训，强大老年护理服务队伍。本研究就老年专科高级护理实践(GAPN)在临床和教育领域的国内外发展现状进行综述，并分析国内现阶段GAPN研究中的不足与局限，探讨开展GAPN相关研究的必要性和可行性。

1 国内外GAPN现状

1.1 GAPN临床现状

目前国内外GAPN的临床工作模式大体可分为院内和院外两种模式[4]。①院内模式是现阶段我国GAPN工作的主要模式，其主要工作内容为以老年专科护理小组为单位，由GAPN对小组成员进行护理程序规范和知识技能的培训[5]，以及疑难病例转介老年临床护理专家(GCNS)会诊，或者采取项目责任制由不同GAPN负责患者的护理管理模块[6]，如跌倒预防、安全进食、压疮评估等，而国外GAPN则在多学科合作的基础上对患者进行个体化综合性的评估[7]；②延伸至院外的GAPN工作模式以社区护士为主力，然而现阶段在我国该模式尚处于探索阶段[5]。在国外院外GAPN工作模式为电话随访、家庭访视，运用护理程序动态评估患者的整体情况[7]，以多学科协作为基础为患者及其家属制订护理计划，提供个性化健康教育和延续护理[8]。国内GAPN的院外工作模式可借鉴上述方法开展。

1.2 GAPN教育现状

GAPN基础教育已纳入美国高等护理教育的课程及注册护士资格考试中[9]。针对在职护士也有相关指南和文件明确老年高级实践护士工作的具体内容和考核认证方法[10]。欧洲各国在老年护理教育领域也进行了不同的尝试，教育体系相对完善，如以老年护理学术组织为领导，形成了老年专科护理教育网络[11]，采取分级化教育对注册护士、专科护士和高级实践护士采取不同的培养模式，并出台相关法律对培训内容和组织管理形式进行科学的规定等[12]。

国内老年护理课程最早是作为社区护理课程的一部分，直至2000年《老年护理学》教材才得以完成。老年护理专业教育在中、高职和本科各层次均开展较少。虽然目前大多三级和二级医院已经停止了对中职护理毕业生的录用，但大中专护士仍是公办和医养结合型养老院及社区养老中心的主力[13-14]，因此在中、高职中开展老年专科教育也尤具意义[15]。然而，我国中、高职开展的老年专科护理教育普遍存在授课计划不完善，师资力量薄弱，校内培训与临床见习衔接不紧密，校外实训基地的匮乏等问题[16-17]；在一项全国性调查中显示[18]，截止至2017年，我国110所招收护理专业的高等院校中，仅有54.5%开设了老年护理学课程，且其普遍存在学时有限，学生的实践技能不能得到充分训练的问题。

2011年天津中医药大学护理学院率先就老年专科护理本科教育的培养目标、课程体系设置、实践教学内容等进行探索和实践，是我国最早开设本科老年护理学专业方向的是高等院校[18]。而后国内多所院校也在本科和研究生教育中设立了老年护理专业方向，以此推动高层次老年护理人才的培养，带动GAPN队伍的建立。现行的老年专业型硕士培养方案在不同院校和地区有所不同，如何构建适应临床需求的硕士培养方案仍是值得探讨的问题[19]。近年来随着社会需求的不断扩大，有学者提出要将老年护理列为二级学科，随之而来的是对我国老年专科护理人员核心能力的讨论：李燕等[20]结合我国国情，明确界定了我国本科护理学生应该具备的老年护理核心能力体系；王章安[21]则应用质性方法在养老中心进行访谈，针对养护中心的护理人员开发了中国老年护理核心能力量表。另外，老年高级实践护士还应该具备老年人突发事件的处理能力、对潜在问题的评估和判断能力、护理过程中的人际交往和沟通能力、对患者及其他护理人员的教育与咨询能力以及相应的法律和伦理知识[22]。

2 开展GAPN的必要性

2.1 人口老龄化加重，GAPN需求增大

根据第六次全国人口普查结果，以2010年11月1日零时为准，我国65岁及以上的人口已经突破1亿人[23]。美国一项调查表明，80岁以上老年患者既有高残疾率、高慢性病率的特点，且常伴有中度以上认知障碍[24]。国内学者研究也表明，1/3老年患者在出院时会出现生活自理能力的下降[24]。老年人的发病率、平均消耗的卫生资源远超其他人群[25]。研究[26]显示，中国现阶段已有近3 750万失能老人需要专业护理人才提供照护。相关循证表明，开展GAPN需要以完备的老年专科理论和实践知识为依托，用以提供全面评估、个体化照护、康复指导、临终关怀等服务[27]。李寒等[28]的系统评价认为GAPN能有效改善老年患者结局、缩短住院时间、减少急诊和就诊次数、提高患者和家属满意度。

2.2 GAPN的规范化开展有助于促进多学科合作

国内专科护士的工作模式多为以护理人员为主的小组实践模式，与GAPN临床实践要求中提出的“具备开展和领导多学科协作的能力”[29]不符。老年人由于生理心理的变化，因而具有多病共存、病情复杂多变和症状不典型等特点[30]，护理过程中常需要考虑到多重用药、认知障碍、跌倒风险、压疮及焦虑和抑郁等问题。因此在面对老年群体时多学科协作的意义尤为凸显。国外GAPN发展较为成熟，通过借鉴发达地区的先进经验，完善我国GAPN的相关制度，能够促进我国老年护理的多学科协作。以GAPN对老年患者压疮管理为例，在其执行高级护理实践的过程中，需要组织科室医生、药剂师以及其他层级和专科护士的团队合作，对患者进行全面评估，制定压疮治疗计划，指导不同团队成员协同合作，对护理效果进行再评价并进行下一轮护理程序[6]。

2.3 GAPN有助于院外延续性护理工作的开展

目前我国老年专科护士的人力资源较为紧张，工作领域大多局限于三甲医院，不足以适应将慢病管理与康复分流至社区的大方针[29]。GAPN将工作地点延伸至社区，为患者提供全面出院计划、通过家庭访视及电话随访等为社区的老年人提供更加优质的护理服务，充实社区老年护理具体内容，如定期在社区开展深入的医疗保健服务和知识教育，提供义诊服务，接受社区老年人关于疾病的咨询，为有需求的老年患者提供心理护理等，都将有助于院外延续性护理工作的开展。GAPN的院外模式可以为社区及家庭老年人提供全面、长期的照护，是未来老年专科护理的必经之路。

3 GAPN现存问题

3.1 高级实践护士的概念尚不明确

根据国际护士协会(ICN)要求，高级实践护士应该为具有丰富的临床实践经验的硕士或博士，其工作重心在护理的特定领域，能够在整体观的基础上与患者建立合作关系，其护理实践是建立在研究和循证的基础之上，并有足够的能力将结果应用在诊断和治疗的过程中[31]。对于注册护士、专科护士和临床护理专家三者的区别，不同国家的管理标准有差异，但目前普遍认同的是：这三者在专业能力和职能要求方面逐步递增，相应的其薪资和准入要求也是递增的。除此之外，临床护理专家作为高级实践护士中的一类，专科护士则是指在某一特定护理专科领域具有熟练的护理技术和知识，并完成了所要求的教育课程学习，且被认定合格的护士[32]。我国对专科护士和临床护理专家二者的界定还不够清晰。有学者提出要以专科护士作为临床护理的领头羊[33]，专科护士的培养是护理专业化发展的方向，也有报道指出护理专科领域的发展建议从临床护理专家的培养作为抓手[1]，但无论是培养专科护士或是高级实践护士，均应明确二者之间本质的区别。

3.2 岗位职责不明确，缺乏薪资激励

我国高级护理实践正处于稳步发展阶段，但仍然存在岗位职责不明确、缺乏薪资激励等问题。一项调查[34]显示，我国高级实践护士100%参与病区管理工作，并且在工作内容上与普通注册护士无明确区分。护理行业人力资源紧张，经过培训和认证的高级实践护士受常规护理工作的影响，无法全身心地投入专科护理领域的研究和自我提升。并且不同于发达国家对高级实践护士的薪资设置，薪资在一定程度上反映了管理者对其工作的认可，而在我国部分地区尚未制定针对高级实践护士的薪资梯度，这在一定程度上降低了护理从业人员对高级实践职业追求的积极性。

3.3 老年专科教育起步较晚，专业认证缺乏统一标准

我国老年专科教育发展滞后，院内教育尚未全面普及，专业教育的课程设置合理性、配套教材的权威型、临床实践的适用性都需进一步证实和发展，在教育领域的研究还需要进一步的完善。虽然国内老年专科护理的培训已进入稳步发展阶段，但其培养模式、专业能力要求和资质认定以及复审制度仍然缺乏统一的标准。不同标准下培养的老年专科护理人才难以进行横向的考核和比较，人才培养的质量不易控制，制约了老年专科护理向更高层次的发展。

4 国内开展老年专科护理实践的可行性

继2000年中华护理学会成立老年专业委员会之后，全国各地纷纷建立老年护理学术组织。2016年卫生部颁发的《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中提到要“健全完善老年护理相关服务指南和规范，加强老年护理服务队伍建设，开展老年护理从业人员培训，不断提高服务能力”，将发展老年护理服务作为“十三五”时期护理事业的指导思想之一。2005年，中国内地的GAPN培训项目启动，此项目由广东省卫生厅委托南方医科大学和香港理工大学联合进行的研究生课程专科护士培训试点[35]，其中包括老年专科在内的4个专科护理队伍。此后，在北京、上海、四川、广东等地也陆续建立了老年护理专科护士培训基地，进行老年护理专科护士的培养和认证实践[36-38]。

随着现阶段老龄化问题的加重，国内越来越多的护理从业者意识到发展老年专科护理的重要性。国内的GAPN模式正在逐渐趋于完善，通过借鉴国外GAPN的发展经验，业内学者不断开展关于老年护理核心能力、老年护理专业化人才培养、老年护理专业课程设置、老年护理专科护士发展现状等方面的研究，积极探索适合我国国情的GAPN模式，最终实现GAPN的普及化、科学化。