成人术后恶心呕吐的早期识别及非药物干预研究进展

陈 珊, 谢新芳, 沈国娣, 孔 骞

(1. 湖州师范学院, 浙江 湖州, 313000;2. 湖州市中心医院 护理部, 浙江 湖州, 313000)

术后恶心呕吐(PONV)是仅次于术后疼痛的第二大术后并发症，主要包括3个症状，即恶心、干呕和呕吐[1]。据统计，PONV 在手术患者中发生率为20%～80%，在高风险患者中，其发生率可达70%～80%[2]。PONV给患者带来不同程度的不适，轻者仅出现轻微的胃肠道反应，严重者甚至导致水电解质紊乱、伤口裂开、颅内压升高及吸入性肺炎等并发症[1-4]。阻碍舒适护理和加速康复外科的发展进程。护理人员是接触患者的一线人员，也是非药物干预策略的主要执行者。熟悉成人风险因素评分系统、严重程度评估工具、临床指南以及减少风险的非药物干预策略，对降低PONV 发生风险具有重要的临床意义。因此，本文综述了成人患者PONV的影响因素、评估工具及非药物干预策略，以期为临床医务人员早期快速识别PONV中、高危患者，选择合适的评估工具，进行针对性护理干预提供参考。

1 PONV影响因素

目前关于PONV管理的指南认为并非所有患者都应该预防PONV，低危患者并不能从预防措施中获益，识别中、高危患者具有重要意义，建议临床团队评估手术患者PONV的风险，减少PONV的基线风险因素[3]。PONV影响因素是多方面的，主要包括以下几个方面。

1.1 患者自身因素

1.1.1 性别： 女性PONV发生率是男性的2～3倍，可能与女性激素水平相关。研究[5]认为，呕吐中枢的敏感性与月经周期有一定联系，女性经期的发生率远高于非经期。

1.1.2 年龄： 研究[6]发现对于成人，患者每年长10岁，PONV发生率将下降13%，可能与老年人的反射程度下降有关。

1.1.3 吸烟： 非吸烟者发生PONV几乎是吸烟者的两倍，可能由于长期吸烟者对恶心呕吐反射产生耐受的原因[7]。

1.1.4 PONV史或晕动史： 既往有PONV史或晕动史是PONV的独立危险因素，可能的原因是此类患者对致吐刺激的易感性增加[5]。

1.1.5 其他自身因素： ASA 分级、月经周期、肥胖、饱胃等是否为危险因素，目前仍存在争议[3]。

1.2 麻醉相关因素

1.2.1 麻醉方式： 全身麻醉患者的PONV发生率高于椎管内麻醉，静脉麻醉的发生率低于吸入麻醉[2]。

1.2.2 麻醉药物： 吸入性麻醉药和阿片类药物的致吐作用呈剂量相关，随着手术和麻醉时间的延长，阿片类药物用量增加，PONV的风险也相应增加[8]。

1.3 手术相关因素

1.3.1 手术类型： 不同手术部位的发生率不同，如胃肠手术因涉及迷走神经，使PONV发生率增加。骨科手术因术后剧烈疼痛，致胃排空时间延长，导致PONV发生率较高。其他手术如腹腔镜胆囊切除术、妇科手术等，均是PONV高风险术式[9]。虽然手术类型与PONV风险存在关系，但目前尚未形成共识[3]。

1.3.2 手术时间： 手术时间每延长30 min，PONV发生率将上升60%，尤其是持续3 h 以上的手术，其可能与致吐性麻醉药用量的增加有关[10]。

1.4 术后相关因素

1.4.1 术后疼痛： 特别是内脏疼痛刺激可能诱发内脏传入纤维激动，而引发呕吐反射；而术后镇痛药物的使用，尤其阿片类镇痛药，其副作用之一便是恶心和呕吐，故使用此类药物镇痛者PONV发生率增加[11]。

1.4.2 术后体位： 腹腔镜手术患者术后半卧位有利于二氧化碳气体排出，降低PONV发生；术后体位的大幅变化，会导致血压波动，增加PONV的发生风险[12]。

1.4.3 其他因素： 其他非药物因素如噪音、强烈的光线、缺氧、低容量、鼻导管刺激和气管拔管的刺激等与PONV发生有密切关系[13]。

PONV的影响因素众多，护理人员熟知PONV的影响因素具有重要意义。密切观察低危患者，早期识别中、高危患者，利于采取预见性的护理干预措施，以降低患者PONV的发生风险，确保患者的安全和舒适。

2 PONV评估工具

2.1 成人PONV风险因素评分系统

PONV风险因素评分系统即多个风险因素的组合，较单个危险因素对PONV的识别力更强。目前已有多个PONV风险因素评分系统，常用的包括：Apfel、Koivuranta等评分方法，Apfel及Koivuranta评分被认为较适用于成人患者，目前临床中使用最多的PONV评估方法为Apfel评分[14]。美国围麻醉护士协会[15]建议对PONV进行常规评估。Apfel风险简易评分方法包括4个危险因素：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动史。每个因素为1分，评分为0、1、2、3、和4分，其发生PONV的风险分别为10%、21%、39%、61%、79%。患者发生PONV的风险分为低、中、高3组：低危组(危险因素0至1个)、中危组(危险因素2个)、高危险组(危险因素素≥3个)。Koivuranta风险简易评分方法包括5个危险因素：女性、手术时间>60 min、晕动病病史、PONV病史、不吸烟。每一个危险因素对应1分，0、1、2、3、4、5分对应PONV的发生率为17%、18%、42%、54%、74%、87%。未完成PONV风险评估可能导致对患者的护理水平不达标。另一个风险是患者可能会接收到一个不恰当的干预水平，这可能会导致不必要的治疗的副作用或未能防止PONV。

2.2 PONV严重程度评估工具

目前临床中常用的PONV严重程度的评估方法分别为视觉模拟评分法(VAS)和WHO术后恶心呕吐评级标准[3]。VAS以10 cm 直尺作为标尺，0端表示无恶心呕吐，10端表示难以忍受的最严重的恶心呕吐(1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度)。WHO术后恶心呕吐评级标准分为4级，I级：无恶心呕吐；II级轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；III级：恶心呕吐感明显，但无内容物吐出；IV级：严重的呕吐，有胃液等内容物呕出且需要药物控制。通过对PONV 程度的评估，从而对不同患者进行个体化干预和治疗可以缓解PONV。需要注意的是，有学者指出恶心与呕吐是两种不同的生理性反射，故应将其分别讨论[16]。但分别针对恶心与呕吐的评分标准尚未成熟，缺乏规范。VAS和WHO术后恶心呕吐评级标准均具有评估快速、简单易实施和推广，可用于围术期成人患者PONV严重程度的评估。

3 非药物干预策略

3.1 传统中医治疗

目前没有一种药物或技术能够做到绝对预防PONV的发生，并且药物治疗存在一定的副作用。传统中医治疗包括穴位刺激、中药治疗及中西医结合治疗。穴位刺激主要有针刺[17]、经皮穴位电刺激、穴位敷贴、耳针[18]和穴位按压[19-20]等。周愚等[21]将180例妇科腹腔镜手术的患者随机分为实验组和对照组，实验组患者自麻醉诱导5 min前至术后24 h 接受持续经皮电刺激一侧内关穴，结果显示术后6 h内、24 h内PONV发生率均明显低于对照组。同时，其他研究[22]也验证了经皮穴位电刺激可以防治PONV。张迅等[23]随机对照研究显示，实验组恶心呕吐的发生率为22.5%，对照组为77.5%，差异有显著意义(P<0.01)，提示中药耳穴贴压能有效预防和缓解微创脑血管减压术后恶心呕吐并发症。相关研究[24]显示P6穴位刺激是预防术后恶心呕吐的有效方法。P6穴位按压和止吐药物组合策略的运用，可进一步提高预防PONV的效果[25]。但由于针灸手法、穴位的选择以及介入时间的不同，导致临床效果并不一致，目前尚没有统一的标准。研究[26]表明中药汤药对预防术后恶心呕吐的发生也有一定的疗效。但由于中药剂型的限制等，在临床上实施具有一定的局限性。芳香疗法治疗术后恶心呕吐的综述建议芳香疗法可作为现有治疗策略的补充[27]。此外，邓金莹等[28]通过芳香疗法缓解麻醉术后恶心呕吐的 Meta分析结果显示芳香疗法对缓解麻醉术后恶心呕吐确实具有良好的效果，推荐在临床护理中应用。芳香疗法其材料安全无毒副作用，操作简单，患者易于接受，但应深入研究不同类型的芳香剂在不同手术患者中对于PONV治疗效果，以提供足够可靠的证据。

3.2 综合护理干预措施

针对防治成人患者PONV的发生已有一系列的综合护理措施研究。翟云霞[29]研究表明加强术后8 h护理，早期采取干预措施，密切观察生命体征，把握PONV的发生时间，指导患者术后翻身的方法与技巧，协助患者取合适体位，利于减轻发生恶心呕吐的程度。邓小燕等[30]对全身麻醉手术后入PACU的18 753 例患者的恶心呕吐发生率及恶心呕吐处理前后的效果进行回顾性分析，认为对进入PACU的患者进行全面评估并在PACU期间严密观察患者的病情及生命体征变化，及时发现、处理患者的恶心呕吐，能够保证患者在PACU 期间的安全及舒适。郑虹彩等[31]回顾性分析并总结645例术后进入麻醉恢复室患者发生恶心呕吐的原因及护理对策，提出护理人员了解术后进入PACU患者发生PONV的原因，并采取针对性的护理对策主要包括加强病情观察和预防措施的落实，术前减轻患者的焦虑情绪，严格控制禁食、禁饮时间，关注围术期脱水现象，预防和处理低血压等，有利于降低PONV的发生。佟冰渡等[32]研究结果显示，手术时间、术后恶心呕吐史或晕动史和术前长时间禁食是术后恶心呕吐的影响因素。护理人员应充分评估患者发生PONV的风险，尽量缩短患者术前禁食时间，采取穴位按压、多模式镇痛管理等护理干预措施，以预防和降低PONV发生风险。上述综合护理措施提出和实施，有利于降低患者PONV的发生率，提高患者的满意度和术后的恢复质量。

4 小结

综上所述，随着舒适护理以及加速康复外科等概念的提出，为患者提供高质量的护理服务，对围手术期成人患者PONV发生率的降低和提高患者术后快速康复具有重要影响。本文针对成人患者PONV的早期识别和非药物干预策略进行综述分析，认为可以根据PONV的影响因素、PONV风险评估工具对成人患者采用个体化评估，进行风险分层，并采取针对性的护理措施。预防PONV的有效护理措施主要包括：术前良好的宣教减轻焦虑等不良情绪，提供安静舒适的环境，缩短术前禁食禁饮时间；术中予以液体管理，防止低血容量，密切关注低血压等情况；术后采用多模式镇痛管理以减少阿片镇痛类药物使用，早期恢复饮食和早期下床活动等。术前可以通过使用风险评估工具并将临床决策支持提醒集成到电子信息系统，以提醒围术期医务人员根据患者的风险水平采取相应的措施，并与围术期其他医务人员沟通评分情况，加强多学科团队合作，最大程度降低PONV的发生风险，减少患者痛苦，提高患者满意度。