超声引导联合神经刺激仪在肌间沟臂丛神经阻滞中实施效果

顾文荣

江苏省苏州市吴中区甪直人民医院麻醉科，江苏 苏州 215127

臂丛神经阻滞麻醉目前已经被广泛用于外科上肢及肩部的手术过程中[1]，与全身麻醉法相比，臂丛神经阻滞具有对患者全身机体生理功能影响小、对硬件设备的要求低、恢复快，术后仍可维持一定镇痛时间等诸多优点[2]，传统的臂丛神经阻滞多采用解剖定位法，虽然应用效果较好，但易受麻醉人员操作水平和患者配合程度的影响，使其应用受到了限制[3]。该次研究2017 年1 月—2018 年7 月通过采用新型超声引导联合神经刺激仪穿刺法来进行臂丛神经阻滞麻醉，取得了良好的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的臂丛阻滞麻醉患者84 例，纳入标准：采用肌间沟入路臂丛神经阻滞下手术；初次手术；无神经系统疾病；患者认识、精神正常；经过医院伦理委员会批准，患者知情同意。排除凝血功能异常、颈部感染性疾病、颈部恶性肿瘤患者。随机分为联合组（超声引导联合神经刺激仪组，n=42）及常规组（传统解剖定位阻滞组，n=42），常规组男/女22/20，体重指数22.80～26.16（23.57±0.49）kg/m2，年 龄18～79（49.16±16.23）岁，联合组分别为21/21、22.79～26.31（23.68±0.51）kg/m2、19～82（49.40±16.19）岁，两组性别、年龄、体重指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者采用的局麻药均为0.75%罗哌卡因（H20140764；75 mg/10 mL）和2%利多卡因（C1801051，100 mg/5 mL）混合液20 mL，对所有入选患者进行脉搏、血压值、心电图以及心率值检测，嘱患者平卧，头偏向健侧，双手自然放置于身体两侧。

1.2.1 常规组 阻滞方法常规组采取传统的解剖学与异位感判断的方式进行外周阻滞，操作的成功与否完全由操作者的主观感觉决定。

1.2.2 联合组 先通过便携式超声定位仪，采取B 超平面技术定位肌间沟臂丛神经阻滞，将患者的周围血管以及神经相对位置进行仔细辨别，超声引导下及时调整一次性使用神经阻滞针的角度与深度，控制好进针速度，在确定已经到达目标神经后，启动神经刺激仪，振幅范围控制在1 mA、刺激频率设置为2 Hz、刺激宽度0.1 ms，监测患者上肢运动情况，如果患者上肢神经组织和调整针之间出现肌颤动现象，降低刺激强度至刺激电流减至0.3 mA 时仍可引出明显肌肉收缩，如果回抽后未出现空气、血液或者是脑脊液，即可注射麻醉药品。

1.3 观察指标

①穿刺次数；②穿刺操作时间；③阻滞起效时间：自阻滞操作完成开始，采用针刺法对上臂多处神经点及神经分别区域进行痛觉测试，每隔2 min 测试1次，直至阻滞成功；④镇痛持续时间：阻滞操作完毕至术后痛觉完全恢复所用时；⑤阻滞效果[4]包括完全、不全、失败；⑥麻醉并发症（血肿、穿破胸膜、损伤神经、局麻药毒反应等）。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0 统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

联合组穿刺次数（1.11±0.08）、操作时间（2.48±1.24）min、阻滞起效时间（7.57±1.85）min、镇痛持续时（19.28±5.35）min、阻滞失败2.38%、麻醉并发症4.76%全低于常规组的（1.39±0.13）次、（5.29±1.66）min、（11.72±2.02）min、（32.17±6.93）min、11.90%、16.67%（t=2.90，4.58，3.20，6.13；χ2=4.14、4.12，P＜0.05），阻滞完全80.95%高于常规组的66.67%（χ2=5.12，P＜0.05）；见表1、表2。

表1 臂丛神经阻滞不同麻醉方式计数资料（±s）

表1 臂丛神经阻滞不同麻醉方式计数资料（±s）

组别穿刺次数（次）操作时间（m i n）阻滞起效时间（m i n）镇痛持续时间（m i n）联合组（n=4 2）常规组（n=4 2）t 值P 值1.1 1±0.0 8 1.3 9±0.1 3 2.9 0＞0.0 5 2.4 8±1.2 4 5.2 9±1.6 6 4.5 8＞0.0 5 7.5 7±1.8 5 1 1.7 2±2.0 2 3.2 0＜0.0 5 1 9.2 8±5.3 5 3 2.1 7±6.9 3 6.1 3＜0.0 5

表2 臂丛神经阻滞不同麻醉方式计量资料比较[n（%）]

3 讨论

臂丛神经阻滞的操作方法具有相对操作简单、患者意识清楚以及局部镇痛效果佳、对于患者的全身影响较小、麻醉后患者各项身体功能恢复快以及并发症少的特点[5]，已经成为上肢手术过程中最为适宜的麻醉方式[6]，但由于传统的阻滞手段是采取盲目性的干预原则，需要操作人员具有丰富的临床经验以及患者主动讲述自身感受的积极配合， 若遇到年龄较大、意识迷糊以及体态肥胖的患者将会直接增加操作过程的难度，进而影响阻滞的成功几率，甚至需要增加阻滞剂量继而提高术后毒副作用的发生，因此，麻醉效果不够理想，增加阻滞时间[7]。

上世纪80 年代，超声辅助神经定位被首次用于神经阻滞中，且取得了较为理想的效果。近年来随着超声技术的不断完善，尤其是高分辨率超声设备的应用，使得超声技术被广泛用于各类神经阻滞引导中[8]，与传统的解剖定位相比，在超声引导下行臂丛神经阻滞，可在超声声像的辅助下明确定位点，只需要一次进针即可完成穿刺[9]，对于麻醉医师的操作水平要求相对较低，可明显缩短穿刺阻滞操作时长，无需根据患者反馈进行反复穿刺，使其操作更加容易被患者所接受，同时由于超声可对局麻药物的扩散情况进行良好的显示，进而可随时根据药物扩散情况来调整进针位置[10]，进而使局麻药物能够最大限度地包绕在臂丛神经周围，有效避免了局麻药物扩散至非目标神经[11]。 但对于部份超声下显影不良者，此时需要同时应用神经刺激仪辅助确认才能准确地完成神经阻滞，联合神经刺激仪的出现很大程度上提高了穿刺针成功率。该文联合组穿刺次数（1.11±0.08）次、操作时间（2.48±1.24）min、阻滞起效时间（7.57±1.85）min、镇痛持续时（19.28±5.35）min、阻滞失败2.38%、麻醉并发症4.76%全低于常规组的（1.39±0.13）次、（5.29±1.66）min、（11.72±2.02）min、（32.17±6.93）min、11.90%、16.67%（P＜0.05），阻滞完全80.95%高于常规组的66.67%（P＜0.05）。 与柳春玲报道[12]的B超联合神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞麻醉操作时间（3.01±0.58）min、阻滞起效时间（8.28±1.79）min 短于用B 超引导下臂丛神经阻滞的 （5.02±1.11）min、（13.78±3.01）min（P＜0.05）一致。

综上所述，超声联合神经刺激仪辅助下进行臂丛神经阻滞，其阻滞效果较好，有效降低穿刺次数，还能较好地降低并发症的发生率，在临床上值得应用。 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉需注意以下几点，需要了解神经解剖特点，合理地利用超声切面，了解神经束及其周围结构的声响特点，准确地发现变异，掌握超声引导进针法，避免穿刺失败，患者可能因为疼痛依从性不足，影响超声成像质量，需做好定位中的安抚工作，缩短操作的时间。