血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者联合口服降糖药的治疗效果

梁蕴谊，梁慰强，李惠贤，舒毅，叶静文，罗海钊，唐杰龙

佛山市南海区人民医院内分泌科，广东 佛山 528000

Ⅰ型糖尿病(T1DM)患者需要终生使用胰岛素进行治疗，从而更好的维持血糖稳定，并达到延缓和减少远期并发症的目的，对于提高患者生活质量，延长患者生存时间等均有重要意义[1]。 对于T1DM 一旦血糖控制不理想，甚至血糖波动较大，容易导致低血糖昏迷、高血糖酮症酸中毒等严重并发症出现[2]，进而加重患者血管内皮损伤、机体应激反应以及肾脏功能损伤等[3]。 在使用胰岛素替代治疗同时亦有部分患者发生低血糖，而增加远期并发症[4]。 针对Ⅰ型糖尿病患者，尤其是血糖波动较大，血糖控制不理想者，在使用胰岛素替代治疗同时建议联合口服药物进行调节[5]，从而更好的稳定患者血糖波动，减少低血糖发生率。本研究选择2016 年1 月—2017 年7 月佛山市南海区人民医院收治的胰岛素血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病（T1DM）患者90 例，探讨血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者联合口服降糖药的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择佛山市南海区人民医院内分泌科收治的胰岛素血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病 （T1DM） 患者90 例。 入组标准：年龄18～75 岁，病史＞1 年，糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.5%，近3 个月低血糖事件≥3 次/月，近3 个月未用口服降糖药物，近3 个月饮食、运动规律，入组前均签署入组知情同意书，并通过该院医学伦理委员会批准。 排除标准：近3 个月曾应用口服降糖药物，妊娠/计划妊娠/哺乳期，严重心脏、肝、肾或胰腺并发症，慢性胃肠道疾病，拒绝使用APP 血糖管理系统者以及并发各种糖尿病急性并发症者。使用随机分组软件分为3 组，各30 例。 A 组：男21 例，女19 例，年龄18～75 岁，平均（32.1±1.6）岁，T1DM 病程1～32年，平均（13.1±0.6）年；B 组：男20 例，女20 例，年龄18～75 岁，平均（32.0±1.5）岁，T1DM 病程1～31 年，平均（13.0±0.6）年；C 组：男19 例，女21 例，年龄18～75岁，平均（31.9±1.5）岁，T1DM 病程1～32 年，平均（13.0±0.5）年，3 组间性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有入组者均继续沿用原胰岛素治疗方案，居家监测3 天指尖血糖，记录各项所需数据,使用随机分组软件，分为3 组：维格列汀组（A 组）、阿卡波糖组（B组）、二甲双胍组（C 组）；口服药物及剂量：A 组：维格列汀 （进口药品注册标准JX20160299） 50 mg/次，2次/d；B组：阿卡波糖（国药准字H19990205）50 mg/次，3次/d；C组：二甲双胍（国药准字H20023371 ）：0.5g/次，3 次/d；并加强自我血糖监测，做到每周至少3 次，每天至少3 个时间点，医生患者微信或微信群或电话沟通，监测数据、调整方案。 胰岛素使用方法：每日3～5次皮下注射以补充外源性胰岛素，日剂量控制为最高1.0 U/kg，起始剂量可从每天0.5 U/kg 开始，基础剂量可达胰岛素日剂量的40%～50%。 如第3 天血糖仍未达标，调整胰岛素用量，约3 d 调整一次胰岛素剂量。记录每次发生低血糖情况与时间，如出现腹胀、恶心、呕吐、腹痛等胃肠反应一同进行记录。 连续3 d 以上无数据录入，微信/电话进行提醒监测。

1.3 观察指标

对所有患者随访12 周，比较各组血糖控制情况，糖化血红蛋白变化情况，各组日胰岛素剂量及治疗期间出现的低血糖次数，统计各组出现的不良反应。

1.4 评定标准

实施该研究后血糖控制目标及复合终点为：糖化血红蛋白：≤7.5%；空腹/餐前/夜间血糖：3.9～7.2 mmol/L；餐后/睡前/随机血糖：5～10 mmol/L：低血糖事件≤1次/月及无因胃肠道不良反应而停药。空腹胰岛素（FINS）检测通过Beckman Access DXI 800 型分析仪采用分光光度法进行； 糖化血红蛋白：4%～6%为血糖控制正常，6%～7%为血糖控制比较理想，7%～8%为血糖控制一般，8%～9%为控制不理想，＞9%为血糖控制很差。

1.5 统计方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行， 计量资料以均数±标准差（±s）表示，3 组间均数的比较使用方差分析，各组间率的比较采用四格表的χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血糖控制情况比较

C 组空腹血糖和餐后2 h 血糖达标率高，且均显著低于B 组和A 组（P＜0.05），C 组糖化血红蛋白低于B 组和A 组（P＜0.05），同时A 组FINS 高于B 组和C组（P＜0.05）。 见表1。

表1 各组血糖控制情况比较（±s）

表1 各组血糖控制情况比较（±s）

组别 空腹血糖（m m o l/L）餐后2 h 血糖（m m o l/L）糖化血红蛋白（%）F I N S（m U/ L）A 组B 组C 组F 值P 值8.1±1.2 7.6±1.0 5.0±0.9 9.0 9 1 0.0 0 5 1 4.6±1.4 1 3.4±1.2 9.1±0.9 8.1 7 2 0.0 0 8 8.1±0.3 8.3±0.3 6.5±0.2 6.1 1 9 0.0 1 4 4.0±0.1 4.2±0.1 8.1±0.4 6.4 4 9 0.0 1 2

2.2 各组日胰岛素剂量及治疗期间出现的低血糖次数比较

各组日胰岛素剂量及治疗期间出现的低血糖次数C 组日胰岛素使用剂量显著低于B 组和A 组（P＜0.05），发生低血糖次数中，A 组少于B 组和C 组（P＜0.05）。见表2。

表2 各组日胰岛素剂量及治疗期间出现的低血糖次数比较（±s）

表2 各组日胰岛素剂量及治疗期间出现的低血糖次数比较（±s）

组别日胰岛素剂量（U/k g） 低血糖次数（次）A 组B 组C 组F 值P 值0.9±0.1 0.9±0.1 0.6±0.1 1 3.9 0 2 0.0 0 0 2.1±0.1 5.9±0.5 6.1±0.5 9.8 9 8 0.0 0 1

2.3 各组出现的不良反应比较

A 组发生腹胀、腹痛及恶心呕吐等的比例均显著少于B 组和C 组（P＜0.05）。 见表3。

表3 各组出现的不良反应比较（n）

3 讨论

研究提示糖尿病患者有效的控制血糖，维持血糖稳定，能显著减少Ⅰ型糖尿病患者远期并发症，减少低血糖、高血糖发生率，进而改善患者预后，提高患者生活质量，延长患者生存时间[6-7]。 针对Ⅰ型糖尿病患者， 其确诊后即需要长期使用胰岛素进行替代治疗，随着病程的延长，机体胰岛素敏感性降低，出现内源性胰岛素分泌进一步减少等表现，主要表现为餐后血糖的急剧升高，而餐后高血糖对出现治疗期间低血糖事件有重要影响，甚至危机患者生命[8]。为更好的提高血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者血糖控制效果，该研究比较联合使用多种口服降糖药的临床价值。

针对血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，本研究分别使用维格列汀组（A 组）、阿卡波糖组（B 组）、二甲双胍组（C 组），发现C 组空腹血糖和餐后2 h 血糖均基本恢复正常，且均显著低于B 组和A 组，C 组糖化血红蛋白低于B 组和A 组，同时A 组FINS 高于B组和C 组，此结果与孙国鹏等[9]称使用维格列汀可更为好的控制患者空腹血糖，基本水平为5.0～6.0 mmol/L之间，使用二甲双胍则能更好的提高机体胰岛素功能的结果相一致。证明针对血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，二甲双胍组降糖效果最理想，尤其在非明显消瘦的Ⅰ型糖尿病患者中最为明显。 另外C 组日胰岛素使用剂量显著低于B 组和A 组，该结果与李杭等[10]称使用维格列汀联合治疗能有效的减少外源性胰岛素用量的结果相符。说明针对血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，使用二甲双胍其临时加用胰岛素量显著少于使用维格列汀及阿卡波糖者，可能因其具有一定的减轻胰岛素抵抗作用。 根据《JAMA》2015 年的一项关于胰岛素加用二甲双胍治疗Ⅰ型糖尿病青少年的结论提示使用二甲双胍后能减少胰岛素用量，支持本试验中胰岛素剂量减少的结论，证明Ⅰ型糖尿病患者确实能从二甲双胍使用中获益。 发生低血糖次数中，A 组少于B 组和C 组。 而针对各组出现的不良反应比较发现，A 组发生腹胀、腹痛及恶心呕吐等的比例均显著少于B 组和C 组，此结果与陶桂香等[11]称呈联合应用二甲双胍其不良反应最少， 基本控制在5%以内相符。 进一步证实，针对血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，联合使用维格列汀，其不良反应少，患者耐受度较高。

综上所述，针对血糖控制不佳的成年1 型糖尿病患者，联合使用二甲双胍，血糖达标情况高，可减少胰岛素用量；联合维格列汀，能更好的维持血糖稳定，促进内源性胰岛素分泌，且用药后不良反应少，安全性高；而联合使用阿卡波糖，对患者血糖控制以及不良反应均为中等。