前节OCT 在青光眼穿透性小梁手术术后滤过泡观察中的应用效果

芦志泉，郑颖

1.山东德州联合医院眼科，山东 德州 253000；2.山东省德州市德城区疾控中心，山东 德州 253000

青光眼患者行穿透性小梁手术失败的重要原因 之一，在于术后滤过泡出现瘢痕化[1-2]。 及时了解滤过泡的形态，并对其演变过程进行充分判断，有助于早期对出现纤维化趋势的滤过通道进行及时干预。以往评价滤过泡形态的常用手段为裂隙灯显微镜检查法，但它不能够显示滤过泡内部结构，只是一种间接评估手段。最新的影像分析技术—眼前节光学相干断层扫描术（AS-OCT）对滤过泡的观察则更为深入[3-4]，是一种非接触性、高分辨率、可定性、定量显示滤过泡内部结构的光学成像技术。从2015—2018 年间，在该院行青光眼穿透性小梁手术的患者中选取126 例（126 只患眼），应用该技术对行穿透性小梁切除术患者术后不同时期滤过泡进行了动态观察分析，以期为术后滤过泡的维护提供客观的影像学依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从在该院行青光眼穿透性小梁手术的患者中选取126 例（126 只患眼），入选标准包括：①临床确诊为原发性青光眼；②常规行穿透性小梁切除术；③男女不限，年龄在18 岁以上、80 岁以下；④签署知情同意书，该研究经过我院伦理委员会批注。 排除标准包括：①双眼同时发病；②不能完成术后随访；③手术禁忌证；④前节OCT 检查禁忌证；⑤术中或者术后出现需行2 次手术的严重并发症。 该组患者的平均年龄为（61.81±11.49）岁；其中男58 例，女68 例。

1.2 手术方法

术前1 d 停用降压药，对眼压高者于术前1 h 给予静脉滴注20%甘露醇250 mL。以1%毛果芸香碱滴眼。 显微镜放大倍率4～16 倍，采取斜轴照明。 常规布比卡因局部麻醉，开睑器撑开眼睑，5-0 缝线牵引上直肌，使眼球固定。以穹隆为基底做结膜瓣，仔细进行巩膜板层分离。 将海绵片修剪为4 mm×2 mm×1 mm 大小并以0.2～0.4 mg/mL 丝裂霉素C 浸浴，将结膜瓣或巩膜瓣掀起，将浸浴药液后的海绵片放至结膜瓣或巩膜瓣下3～5 min，然后取出海绵片并用适量平衡盐溶液进行反复冲洗。 于2 点钟位做1 mm 的水平角膜穿刺口，排出少量房水。 将显微镜放大倍率调至10～16倍，聚焦于巩膜深板层，切除包含有小梁网、巩膜静脉窦及少量角膜内层的1.5 mm×2 mm 组织，后界勿超过巩膜突。 恢复虹膜位置，若后房压力高者可于膨出虹膜上穿刺以排出适量后房房水，穿刺口注少量黏弹剂。显微镊抓住嵌在切口平面内的虹膜并稍向后上方提起，当瞳孔缘上移到角膜中心与角膜缘的中心分界线时，用虹膜剪平行于角膜缘切除位于巩膜外的虹膜组织。用10-0 尼龙线缝合巩膜瓣。术后前房成形，前房内保留适量的分散性黏弹剂。 严密缝合结膜瓣。

1.3 术后观察

术后1 d、1 周、1 个月、3 个月和6 个月分别使用德国产Visant OCT 由操作熟练的检查者进行高分辨率角膜模块线性扫描。 常规将患者上睑提起，将角巩缘、虹膜周边部切口、滤过泡等予以充分暴露，以垂直上方角巩膜缘切线向以及平行上方角巩膜缘切线向分别扫描滤过泡中央，对滤过泡形态结构进行观察记录，如滤过泡的高度、囊壁厚度、囊壁反射、微囊泡等。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析。 计量资料的变化采用单因素方差分析，计数资料的变化采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过前节OCT 检查，可见本组患者在术后1d 至6 个月内，滤过泡总体高度无显著性变化（P＞0.05）；囊壁厚度呈逐渐变薄趋势，微囊泡逐渐减少，囊壁的反射逐渐增强（P＜0.01）。 见表1，2。

表1 青光眼穿透性小梁手术后前节OCT 对滤过泡的观察所见[（±s），mm]

表1 青光眼穿透性小梁手术后前节OCT 对滤过泡的观察所见[（±s），mm]

术后时间点（n=1 2 6）滤过泡高度 囊壁厚度1 d 1 周1 个月3 个月6 个月F 值P 值0.8 4±0.4 1 0.9 6±0.4 0 0.9 4±0.3 6 0.9 5±0.2 9 0.9 6±0.4 3 2.2 5＞0.0 5 0.2 6±0.1 8 0.2 8±0.2 0 0.1 6±0.1 1 0.1 5±0.1 6 0.2 1±0.1 7 1 5.2 7＜0.0 1

表2 青光眼穿透性小梁手术后前节OCT 对囊壁反射的观察所见[n（%）]

3 讨论

眼前节OCT 是一种非接触性、高分辨率光学相干断层扫描技术。这类扫描仪既能进行定性检测又能进行定量分析。眼前节OCT 扫描仪的分辨率高达10 ～20 μm，通过其可获得高分辨率、全方位的眼前节组织图像，并可对眼前节进行精确的生物学测量，能够为眼屈光、角膜病、白内障、青光眼等系列疾病的诊治提供理想的参考资料。在临床中我们依靠它进行各种滤过泡形态的观察，效果清晰，可行性高，特别在术后早期切口未愈合时，其优越性更能得到体现[5-6]。

前节OCT 能够清晰地显示各种形态滤过泡的内部结构。按照检查所见可分成4 种类型，特点如下：①弥漫型：滤过泡隆起幅度不高，但呈弥漫性，其中包含多个低反射区，能清楚见到巩膜瓣下腔隙和结膜下弥散性低反射液性腔隙，二者隐约相互连接并形成自巩膜瓣下向结膜瓣下拐行的“L 型”滤过通道。 弥漫型者眼压多正常，提示功能良好；②微囊型：滤过泡微微隆起，没有明显的囊腔形成，界限不清晰，结膜下存在多个微囊腔， 巩膜瓣周围呈弥漫性低反射区，“L 型”滤过通道隐约可见；③包裹型：滤过泡隆起较明显，界限清晰，囊壁增厚，反射增强，无清晰的“L 型”滤过通道。 此型眼压多升高，提示功能不良；④扁平型：滤过泡几无隆起，滤过通道低反射不清晰而周围纤维结缔组织反射增强。此型眼压多升高，提示功能不良。结合文献资料[7－8]并总结临床经验可推断出，术后功能良好的滤过泡多存在巩膜瓣、结膜下低反射区，“L”型滤过通道较清晰，提示内外滤过道通畅，滤过功能良好。而无效或功能差的滤过泡多为扁平型，或无典型隆起，“L”型滤过通道暗区不可见，周围纤维结缔组织反射明显增强，主要是由于结膜、巩膜瘢痕化引起滤过不畅导致。

前节OCT 相对于传统裂隙灯而言， 更能清晰显示滤过内口和巩膜瓣下、结膜瓣下之低反射区，还可对三者间相互关系进行观察[9－10]。 通过术后前节OCT观察到滤过泡的形态多种多样，其高度、囊壁厚度、微囊多少存在一定的差异性。对于可维持眼压正常的功能型滤过泡，均可观察到滤过内口由巩膜瓣下向结膜瓣下拐行的低反射区“L 型”通道，且不同病例的通道宽窄不同，有的既宽又明显，有的则既窄且不明显。通过前节OCT 检查， 可总结出该研究中126 例患者在术后1d 至6 个月内滤过泡的大致变化规律， 其中滤过泡总体高度无显著性变化（P＞0.05）；囊壁厚度呈逐渐变薄趋势，微囊泡逐渐减少，囊壁的反射逐渐增强（滤过泡高度：0.84±0.41 vs 0.96±0.40 vs 0.94±0.36 vs 0.95±0.29 vs 0.96±0.43，F=2.25； 囊壁厚度：0.26±0.18 vs 0.28±0.20 vs 0.16±0.11 vs 0.15±0.16 vs 0.21±0.17，F=15.27； 出现微囊泡：126/（100.0%） vs 108/（85.7%） vs 89/（70.6%） vs 58/（46.0%） vs 61/（48.4%），F=131.661 9；囊壁反射增强：0/（0.0%） vs 18/（14.3%）vs 37/（29.4%）vs 71/（56.3%）vs 64/（50.8%），F=136.022 7；均P＜0.01），与莫锦全[7]研究相符， 莫锦全研究发现，AS-OCT 对联合M MC 小梁切除术后1 个月滤过泡高度[（1.94±0.51）mm vs （1.67±0.64）mm]、滤过泡壁面积[（5.39±1.25）mm2vs（4.35±1.74）mm2]均得到显著改善（P＜0.05）。

通过观察滤过泡的动态变化规律，有助于更及时地指导临床治疗并评估疗效，如通过对出现瘢痕化趋势的滤过道进行早期干预（抗代谢药物、按摩眼球、滤过泡穿刺重建等），从而改善疾病预后。