“回”字形针刀整体松解术配合手法整复治疗腰椎间突出症的临床疗效观察

马金明，白仙萍，李继磊

1.弥勒第一医院中医科，云南 弥勒 652399；2.宣威市中医医院针灸科，云南 宣威 655400

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是以腰腿放射性疼痛、下肢感觉障碍等为主要症状表现的临床常见病变，好发于中老年群体，以L4-L5、L5-S1椎间盘突出发病率最高[1]。目前临床上治疗LDH 的方法较多，但疗效不确定，且治愈后复发率高。 由于LDH对患者自身的正常工作、生活都带来极大影响，因此需要寻找一种更加有效的治疗方法，提高患者生活质量[2]。2016 年12 月—2017 年12 月该院应用针刀整体松解术配合手法整复治疗56 例LDH 患者，并与实施非手术治疗的56 例患者进行对比，旨在观察该方案的治疗效果，为LDH 临床治疗提供新的思路和参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的112 例LDH 患者，纳入标准：①符合国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准腰椎间盘突出诊断标准》，有腰部外伤、慢性劳损史，经X 线、CT 检查确诊；②年龄在18～80 岁之间，性别不限；③患者自愿签署知情同意书，自愿接受针刀整体松解术与手法整复治疗。 排除标准：①合并心脑血管疾病、肝肾功能不全等其他严重疾病；②病变部位有腰椎结核及肿瘤；③妊娠期或哺乳期妇女。 根据就诊先后顺序将所有患者随机分为观察组与对照组，每组56 例患者入组。 观察组中男26 例，女30 例，年龄27～78 岁，平均年龄（52.40±8.71）岁，病程3 个月～11 年，平均病程（4.35±1.08）年；对照组中男24例，女32 例，年龄30～75 岁，平均年龄（53.32±7.90）岁，病程4 个月～9 年，平均病程（5.72±1.20）年。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组入院后均采取非手术疗法：叮嘱患者卧床休息，避免做弯腰持物动作，进行骨盆牵引、推拿、针灸等康复治疗，必要时采取糖皮质激素、硫酸软骨素进行对症支持治疗。观察组在此基础上进行“回”字形针刀整体松解术配合手法整复治疗：（1）针刀整体松解术：患者取俯卧位，采用2%利多卡因注射液稀释后进行局部浸润麻醉，采用4 号针刀治疗，先行松解棘上韧带，注意避开重要血管、神经组织，在棘突顶点进针刀后沿棘突下缘提插3 刀，松解棘间韧带。 后松解L3-S1 横突部位、关节突、关节囊、L4-5 及L5-S1 椎管内口、骶棘肌起点。松解后叮嘱患者卧床休息，并进行腰围固定。（2）手法整复：①患者俯卧位，采取滚法、揉法等手法推拿腰背部及患肢， 一指禅推拿腰段夹脊穴、肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承扶、阳陵泉、承山等穴位，以局部酸胀或出现经络感传现象为度；②患者仰卧位双手握稳床缘，施予牵拉双下肢拉宽椎间隙；③侧卧位，腰椎斜扳法左右各一次；俯卧位，腰椎后伸扳法；④直腿抬高牵拉坐骨神经；第⑤患者坐于凳上，下肢踩地坐稳，术者立于患者右前方，两腿夹住患者右下肢固定，扛肩向上用力，左手拇指顶住有压痛之棘突，边旋转边按压；⑥脊柱微调手法对胸椎、腰椎、骨盆进行微调。

1.3 观察指标

①参照《中医病证诊断疗效标准》进行综合疗效评估，痊愈标准为自觉症状完全消失，直腿抬高＞70°，恢复正常工作；有效标准：症状明显减轻，活动轻度受限，基本恢复正常生活，30°＜直腿抬高≤70°；无效：症状、体征无改善，生活无法自理，直腿抬高试验≤30°。治疗总有效率（%）=[（痊愈+有效）/总例数]×100.00%。②采用VAS 视觉模拟疼痛评分法、腰椎JOA 评分系统分别评价两组患者腰椎疼痛、腰椎功能改善情况[3]。VAS 视觉模拟疼痛评分法由患者根据自我感觉在10 cm 横线上划标记，表示疼痛程度，数值越高则疼痛程度越高。 腰椎JOA 评分系统包括主观症状（9分）、临床体征（6 分）、日常活动受限（14 分）、膀胱功能（6 分）四个维度组成，总分29 分，得分越低则功能受限越明显。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，以 χ2检验，计量资料（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组56 例患者中痊愈39 例，有效15 例，治疗总有效率为96.43%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后VAS、JOA 得分对比

两组治疗后VAS、JOA 得分较治疗前均有所改善，但观察组改善更为显著，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

3 讨论

现代医学对LDH 的研究工作具有漫长历史，1543年Vesalius 率先描述了腰椎间盘的形态，我国于1946年开展LDH 手术治疗[4]。 西医研究认为LDH 的病因病理主要包括4 个方面：①椎间盘退行性改变：随着年龄的增长，椎间盘会逐渐发生脱水、纤维化等退行性改变，继而引起腰腿痛。②脊柱结构因素：脊柱生理曲度的改变也是形成LDH 的主要原因之一， 国外研究发现LDH 患者常伴随椎间隙不等宽， 导致纤维环受力不均匀，从而加速纤维环退行性改变[5-6]。 ③生理因素： 种族与遗传因素均是形成LDH 的常见生理因素。 ④损伤因素：受职业、生活习惯等的影响，积累损伤和慢性损伤会诱发或加重LDH； 急性损伤已成为椎间盘突出的一大病因。 西医领域治疗LDH 通常包括药物治疗和非药物治疗两类， 治疗原则为解除腰部疼痛，恢复腰部活动度，药物治疗以口服非甾体类消炎镇痛药为主，非药物疗法包括手术、经皮髓核吸除术等，临床经验表明常规西医方法效果有限，而且临床疗效因人而异[7]。

表2 两组患者治疗前后VAS、JOA 得分对比[（±s），分]

表2 两组患者治疗前后VAS、JOA 得分对比[（±s），分]

组别V A S 得分（分） J O A 得分（分）治疗前治疗后治疗前 治疗后观察组（n=5 6）对照组（n=5 6）t 值P 值7.6 0±1.4 4 7.8 1±1.3 5 0.0 6 2＞0.0 5 1.6 5±0.0 5 3.2 4±0.1 8 1 6.2 5 4＜0.0 5 1 1.3 9±2.1 9 1 1.4 5±2.4 3 0.1 9 8＞0.0 5 2 6.0 5±4.9 4 2 0.8 7±3.2 5 1 8.4 4 3＜0.0 5

LDH 属中医“痹证”“腰痛”范畴，在临床上比较常见，是造成根性坐骨神经痛的主要原因之一。中医研究认为LDH 病位在腰脊、肾，病机为肝肾精气亏虚、劳损扭伤、气血亏虚，瘀滞凝结缠绵所致[8]。 针刀医学是将中西方医学基本理论融为一体创造产生的一种新的医学方法，研究认为腰部损伤修复过程中，软组织粘连、瘢痕导致腰椎受力改变是导致椎间盘突出、引起腰腿痛的根本原因。 腰部的自我修复是一个系统、复杂的过程，需要从整体上对软组织粘连、瘢痕等进行松解治疗。 通过针刀对相应部位剥离松解，能够有效破坏原有病理架构，从而缓解肌肉紧张痉挛状态，恢复神经根正常通道，同时配合手法整复能够达到巩固疗效的目的，最终达到脊柱静态与动态平衡。 中医研究发现在脊柱及相关疾病的发病机理上，脊柱内外平衡失调扮演着重要角色。内平衡失调指椎间盘病变或者脊柱小关节失稳造成的生物力学失衡，此外，手术、外伤等引起的生物力学失衡也包括在内；外平衡失调则指分布于脊柱或同关节两侧软组织的失衡，是由肌肉、韧带等软组织受到急慢性损伤或风、寒、湿邪等致病因子的侵入引起的。致病因子不解除则外平衡得不到恢复，而且随着病情的加重，内平衡失调会进一步加重外平衡失调的程度。 无论何种致病因子，只要破坏了内外平衡，就会产生相应的临床症状，并相互影响互为因果，形成恶性循环，导致病情进一步加重[9]。我院根据人体慢性软组织损伤病理架构理论，采用“回”字形针刀整体松解术配合手法整复治疗LDH 患者， 通过对腰部软组织关键病变点进行整体治疗，松解病变部位的筋膜、韧带、肌肉等，有效分离了椎间盘与神经根的粘连，避免局部病灶发生免疫性反应，有利于重新恢复腰部力平衡。手法整复的应用则松解了椎体周围挛缩的肌肉韧带等，纠正了偏倚的棘突，改善了腰椎状态与局部血运，进一步增强对局部损伤软组织的修复。 该次研究结果中观察组56 例患者采用该方法治疗后，痊愈39 例，有效15 例，治疗总有效率为96.43%，明显高于单纯经非手术治疗的对照组，而且在腰椎疼痛及功能评分方面，观察组改善幅度较对照组更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。 表明“回”字形针刀整体松解术与手法整复两种方法合用，实现了筋骨并重的治疗理念，充分发挥了不同方法的治疗优势与协同作用。国内学者采用针刀松解结合手法整复治疗216 例LDH 患者，平均治疗时间为23 d，治愈率为89%，有4 例复发，有效率为98%，复发率为9.52%，与非手术治疗组相比，各项指标均有明显优势。

通过临床实践体会到，“回”字形针刀整体松解术的关键是保证定位准确，尤其是腰椎棘突定位，这直接关系到椎间隙、横突定位，因此部分病例需要在透视下准确定位后再进行针刀松解操作[10]。 此外，针刀操作有可能损伤硬脊膜，如果疑有损伤硬脊膜，松解术后6 h 需禁止翻身， 根据病情绝对卧床3～7 d，并且采取综合治疗。手法整复是治疗腰椎间盘突出症的重要非手术方法之一，同时也是治疗的重点，手法以间歇拔伸、旋转复位、脊柱微调等为主，首先以常规放松手法缓解腰背肌痉挛紧张状态，改善椎间组织血液循环，间歇拔伸及脊柱微调整复手法可调整椎体内外平衡，松解神经根及关节囊粘连，缓解神经压迫，从而起到减压治疗的目的。

综上所述，LDH 是因各种原因造成的腰部肌肉损伤、腰部受力不均衡，日久造成腰椎间盘髓核变性突出，出现以腰腿痛、肢体感觉障碍等表现为主的病变。临床治疗方法多种多样，但疗效很难确定，而且存在一定复发率，随着社会生活节奏的加快，LDH 正向年轻化、职业化发展，威胁人类健康与生活质量。根据本病病理特点，应用中医整体观念，采用“回”字形针刀整体松解术配合手法整复治疗符合人体生物力学自然规律，能够帮助患者恢复正常的力学生理状态，改善腰椎功能，从而达到治愈目的，值得在临床上推广应用。