强化呼吸训练结合膀胱功能训练治疗脑卒中后尿失禁临床观察

李雪芳，刘佳恒

（广东省第二中医院，广东 广州 510095）

尿失禁是脑卒中后最常见的并发症之一，患者在日常生活及社会交际中常存在明显的自卑心理，康复积极性较差，且多数患者因尿失禁导致泌尿道感染反复，长期卧床者甚至发生褥疮［1-2］。据研究调查显示，有32%～79%卒中患者出现尿失禁的后遗症，且卒中3个月后仍有25.6%患者存在尿失禁［3-4］。研究认为，卒中后尿失禁是由大脑高级排尿神经中枢受损后，初级排尿中枢及交感神经、副交感神经通路异常，对脊髓排尿反射的抑制作用减弱，随之出现小便失控［5］。卒中后意识障碍及严重认知障碍也是导致尿失禁的原因之一。目前多用平滑肌松弛剂、胆碱酯酶抑制剂、抗胆碱能药物，或膀胱功能训练、盆底肌训练、干扰电、甚至手术等方法治疗。笔者用强化呼吸训练结合膀胱功能训练治疗脑卒中后尿失禁效果较好，现报道如下。

1 临床资料

共70例，均为2017年5月至2018年10月广东省第二中医院针灸康复科针二、六、七、八病区住院患者，按随机数字表法分为对照组和观察组各35例。对照组男16例，女19例；年龄28～64岁，平均（49.34±9.32）岁；病程13～148天，平均（63.11±29.35）天；缺血性脑卒中17例，出血性脑卒中18例。观察组男18例，女17例；年龄32～62岁，平均（50.43±6.61）岁；病程15～154天，平均（57.37±27.17）天；缺血性脑卒中20例，出血性脑卒中15例。两组性别、年龄、病程、卒中类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［6］脑卒中的诊断标准，吴阶平著《泌尿外科学》［7］尿失禁诊断拟定尿失禁的西医诊断标准，以尿液不由主观意识主导而从尿道口溢出，有随意排尿活动意识或并不完全，有不同程度的尿失禁，或伴尿频、尿急等症状。

纳入标准：①符合脑卒中及尿失禁的诊断标准；②病情平稳，发病时间为半年内，年龄20～65岁；③尿失禁程度在III级或IV级，且经尿液检测未见尿路感染；④自行签署知情同意书，能坚持积极配合行呼吸训练。

排除标准：①不符合诊断标准及纳入标准；②有严重前列腺增生、泌尿系结石、泌尿道感染、严重肾功能不全等泌尿系疾病或肾病；③颅脑外伤、脊髓损伤或周围神经损伤所致的尿失禁；④严重心功能不全、肺部疾病、认知障碍、意识障碍；⑤不能配合行呼吸训练，或不遵医嘱坚持训练。

2 治疗方法

两组均行常规康复护理、饮水计划管理，加强会阴抹洗、尿道口及周围区域清洁，注意预防尿路感染、压疮等并发症。另用膀胱功能训练。患者取仰卧位，充分放松情绪。①Grede手法：用手掌根部大鱼际由膀胱顶向底部施加压力，也可用小鱼际由脐部向趾骨联合方向推揉，通过增加腹压从而使膀胱内压力增加，操作时应轻柔缓慢施压，避免暴力及其他方向施压导致膀胱损伤及尿液返流肾脏。②排尿反射训练：通过反射机制促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。通过叩击“触发点”—趾骨联合上区（叩击时该处有强烈的尿意感，叩击宜轻快），摩擦大腿内侧，刺激肛周，听流水声、热饮、洗温水浴等。③盆底括约肌控制训练：指导患者主动收缩尿道、肛门括约肌，行提肛、提睾或缩阴动作，每次维持10～15s，重复10次。

观察组加用强化呼吸训练。①腹式呼吸训练：嘱患者自然放松，屈髋屈膝使骨盆后倾、腰椎放松，治疗师将手掌置于肚脐下膀胱区，语言引导患者经鼻缓慢深吸气至腹部，使腹部隆起至能推开手掌，屏气3～5s，再经口缓慢呼气，语言引导患者进行憋尿，同时缓慢收紧腹部。呼气结束后，再重复以上经鼻深吸气动作，连续重复10次为1组，每次2组。②胸式呼吸训练：治疗师将双手放置于患者双侧膈肌，言语引导患者经深鼻吸气至胸腔，吸气时使肋骨扩张、胸廓增大，并将治疗师双手撑开，屏气3～5s，再嘱患者小口径慢慢呼气，同时语言语引导患者进行运动想象憋尿，想象有一张网由会阴部紧紧向肚脐方向拉扯，同时收紧腹部，使肚脐向腰椎靠拢，缓慢呼气时，持续缓慢用力收紧腹部。呼气结束后，再重复以上经鼻深吸气动作，连续重复10次为1组，每次2组。

两组均每日训练2次，每次30min，2周为一疗程，2个疗程后观察疗效。

3 观察指标

尿失禁程度：参照尿失禁程度评估方法［8］对治疗前后尿失禁程度进行评估。I度为没有尿失禁，II度为用力、屏气时出现尿失禁症状，III度为行走、活动时出现尿失禁症状，IV度为直立、翻身时出现尿失禁症状。

尿失禁症状评分：参照美国老年学会制定的失禁程度量表［9］进行尿失禁症状评分。包括尿失禁、大便失禁、尿急、排尿次数、夜尿5个方面。总分12分，评分越高表示尿失禁症状越重。

膀胱最大容量及残余尿量：B超下观察两组治疗前、后膀胱最大容量及残余尿量，正常成人膀胱容量为350～500mL，正常残余尿量小于等于50mL。

4 治疗结果

两组尿失禁程度比较见表1。

表1 两组尿失禁程度比较 （±s）

表1 两组尿失禁程度比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 治疗时间 例 I度 II度 III度 IV度 R对照组 治疗前 35 0 0 13 22 40.00治疗后 35 3 8 12 12 25.44*观察组 治疗前 35 0 0 14 21 31.00治疗后 35 13 14 5 3 45.56*△

两组尿失禁症状评分比较见表2。

表2 两组尿失禁症状评分比较 （分，±s）

表2 两组尿失禁症状评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组差值比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后 差值对照组 35 9.14±1.80 4.17±1.82* 4.93±2.23观察组 35 9.11±1.66 3.00±1.63* 6.14±1.26△

两组治疗前后膀胱最大容量及残余尿量比较见表3。

表3 两组治疗前后膀胱最大容量及残余尿量比较 （mL，±s）

表3 两组治疗前后膀胱最大容量及残余尿量比较 （mL，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组差值比较，△P＜0.05。

组别 例 膀胱最大容量膀胱残余尿量治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值对照组 35 293.00±27.79 328.00±28.78* 35.00±15.67 185.86±45.35 94.14±36.57* 91.71±23.17观察组 35 306.00±37.28 378.83±27.14* 72.83±35.67△ 183.86±44.18 62.71±29.51* 121.14±30.80△

5 讨 论

脑卒中后尿失禁属中医“中风”、“小便不禁”、“遗溺”范畴。以清醒状态下尿液由尿道口不自主流出，或因打喷嚏、咳嗽、大笑、行走、跑步、惊吓时，小便不自主流出为主症［10-11］。发病多与肺气亏虚、膀胱气化不利有关。肺气亏虚，宣发肃降失司，上焦气化不利，水液输布失常，尿液难以正常排泄。膀胱为州都之官，主藏津液，主气化，若膀胱气化不利，则尿液排泄失常。因而，治疗主要以恢复膀胱气化、肺通调水道功能为主。

研究表明，大脑皮质主要发出抑制性冲动抑制排尿反射中枢，脑卒中后高位排尿中枢受损，抑制性冲动发放减少，导致膀胱收缩抑制减弱，出现逼尿肌反射亢进、不稳定性膀胱，尿液难以自行控制，从而导致尿失禁［12］。卒中后尿失禁严重影响着康复治疗的顺利开展，多数患者在治疗过程中突发尿失禁，不仅容易耽误康复的进行，影响康复的质量，而且会给患者带来巨大的心理压力，影响患者康复治疗的积极性。长期尿失禁可能继发的诸如尿路感染、褥疮等并发症。

膀胱功能训练是一种行为干预疗法，可通过训练再次重建膀胱储尿及排尿功能，训练时通过患者的主观意识活动并结合功能锻炼的方式，以达到重新获得或恢复高级中枢对膀胱和尿道内外括约肌的控制及调节，改善膀胱功能［13］。膀胱功能训练主要包括行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练及盆底肌训练等［14］。强化呼吸训练将腹式呼吸训练与胸式呼吸训练相结合，一方面通过腹式呼吸以锻炼腹部肌群及盆底肌力量，增强腹部肌肉力量和延展性，增强患者对腹部肌群及盆底肌的主观控制力，从而改善膀胱顺应性变差、盆底肌肉减弱导致的尿失禁［15-16］；另一方面通过胸式呼吸训练锻炼双侧膈肌，进而影响腹横纹及盆底肌收缩［17］。胸式呼吸训练有助于最大限度地完成肺内气体交换，吸清降浊，增强肺的宣发肃降功能，调节体内水液输布，增强小便排泄的功能。