集束干预策略在神经危重症患者肠内营养中的应用

马 雪，谢 琴

（中国人民解放军陆军特色医学中心神经内科监护室，重庆 400042）

神经危重症是所有疾病中，死亡率和致残率非常高的一种疾病。其发病率会随着社会人口老龄化的发展以及交通事故的增多而逐渐呈现上升趋势。神经危重症患者发病后，通常伴有意识障碍的表现，患者机体持续处于应激状态，分解代谢不断增强，这种状况下，患者很容易出现营养不良症状，对患者的治疗造成严重的影响，严重者会威胁患者的生命安全。对于神经重症患者来说，应当在其处于应激早期，以及消化系统功能尚可的情况下，有必要采取肠内营养措施进行处理，这对于患者愈后也发挥着重要作用。[1]。但神经重症患者大多受应激因素等影响，再加上应用镇静剂、激素药物等原故，会造成胃肠道排空、胃动力下降等症状，多数患者会出现呕吐、腹泻、胃潴留、消化道出血等肠内营养并发症。而集束干预策略是重症学科中的新名词，是集中于一系列的基础治疗和护理措施。本次研究中，应用集束干预策略对肠内营养的神经重症患者进行护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2018年～2019年3月本医院神经内科住院进行肠内营养的神经重症患者，即80例神经危重症患者进行研究分析，并将其分为观察组和对照组，各40例患者。在所研究的80例患者中，男55例，女25例，患者中年龄42～72岁。患者肠内营养的危重症评分均小于8分。在本研究中设计排除标准，将患有严重的腰椎，颈椎损伤和呼吸道异常的患者进行排除。两组患者均自愿参加本次研究，并主动签署了知情同意书。两组患者在一般资料比较中无统计学差异，具有可比性。

1.2 护理方法

观察组使用常规肠内营养的护理方式，具体来看，利用插管对患者的鼻到胃部开展肠内营养护理，且插管深度为45～55 cm，当确认患者对插管无禁忌症后，将床头抬高45度左右，鼻饲前后均用30 mL的温开水进行冲管，推注方式釆用的是间断性的，推注量根据患者胃残液量的多少而定。在适当的时间，组织相关工作人员学习场内营养的有关技术和理论知识，观察组在对照组的基础上进一步开展集束干预护理措施，具体为首先需要在我院神经内科成立肠内营养护理小组，并严格按照国家出台的营养支持有关意见，组织工作人员学习相关联的知识，具体包括神经危重症患者肠内营养的目的、肠内营养支持原则、肠内营养途径可以放置营养管，做好场内营养管理工作以及安全性评估，选择合适的肠内营养制剂等，以此强化对肠内营养患者的早期干预观念并提高肠内营养的管理水平。关于胃鼻管的使用材质应以柔软带导丝的为主，尽量减少插管过程中胃管出现反折现象，同时还需要适当增加插管程度，使其达到10 cm，能够尽可能使胃管插入患者的胃内，避免由于营养液流出而出现患者反流的问题[2]。每隔6小时对患者进行一次胃腔残留量的抽吸，要适时调整输注量和输注速度，当患者潴留量小于或者等于200 mL时，可按原速度进行输注。使患者体内的潴留量控制在100 mL，每小时20 mL，适当增加输送液体的速度，如果患者体内潴留量为200 mL时，这种情况下可能会导致患者出现呕吐等不良反应，因此，一旦出现这种情况应当降低输液速度，并通知医生，严格按照医嘱为患者采取合适的胃肠动力学药物，促进消化系统的吸收功能。利用动力泵进行控制输送速度，可以使用均衡喂养以及低流速的方式，速度可控制在每小时最多80 mL的速度递增，每天的营养液总剂量为500 mL，根据病情逐步增加到每天2000 mL，这有助于避免误吸或反流的问题，在喂养管末端可以适当增加加温器，使营养液温度持续处于38度左右，这样可以避免或减少患者因营养液温度过低，出现胃痉挛等症状。肠内营养液制剂选择含益生菌的制剂，有助于患者恢复肠道正常的菌群。每4小时，测试一次患者的胃液，如果患者胃液ph低于3.5，应当告知医生，使用保护胃部的药物进行处理。与此同时，应提高观察组护士的吸痰操作技巧，操作动作要轻柔、插管不宜过深，一旦发生误吸，应立即停止输送液体，密切观察患者血氧饱和度以及呼吸指标是否处于正常水平。

1.3 观察指标

比较两组患者肠内营养过程中消化道出现并发症的概率。具体包括：呕吐、腹泻、反流、误吸、消化道出血等，此外比较两组患者的住院时间。

2 结 果

比较两组患者消化道以及呼吸道出现并发症的概率，结果发现相对对照组来说，观察组在肠内营养过程中并发症概率显着降低，详见表1。

表1 两组患者出现并发症的概率（n）

在住院天数方面，观察组的患者相比对照组患者明显缩短。见表2。

表2 两组患者住院天数比较（n）

3 讨 论

对于临床上神经危重症患者来说，有很多都伴随饮食障碍问题，再加上容易受到插管等影响，当患者处于应急状态下容易出现胃肠膜缺血问题，甚至会对胃排空以及胃蠕动产生不利影响。研究学者认为患者处于肠内营养过程中出现胃肠道并发症的概率为40%左右。肠内营养的不耐受性成为困扰护理工作的一大难题。在本实验研究中，通过对这种患者采取常规护理和集束干预护理措施，要求护理人员提高场内营养早期意识，及提高肠内营养期间的管理水平，如，根据患者病情的需要调整输注速度和输注总量，对营养液温度的调节以及定时测试患者胃液PH值，选用含有益生菌的营养液等，减少了肠内营养期间并发症的发生。结果表明，应用集束干预策略后，患者消化道及呼吸道并发症的发生率明显低于釆用常规性肠内营养护理的患者，并且住院天数也有所缩短[3]。

总之，近年来，临床上对神经危重症患者使用肠内营养已被广泛应用并得到高度的重视。高度重视患者处于肠内营养期间的并发症预防工作。集束干预是一种近年来新型的护理管理模式，能够体现蛔虫症医疗管理理念。在本研究中针对神经危重症患者处于肠内营养过程中，采取了集束干预措施护理，能够有效降低了患者在肠内营养期间并发症的发生率，明显显著缩短住院接受治疗的时间，且有助于神经危重症患者的愈后。