临床护理路径在妇科恶性肿瘤患者化疗期的应用与效果

吴雪华，郑红霞，刘文娟，方 旭，张琼瑶

（黄山市人民医院妇产科，安徽 黄山 245000）

妇科恶性肿瘤约占所有女性恶性肿瘤发病的12～15%，临床上以宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌及绒毛膜癌等常见[1]，其预后较差并且病死率高[2]。随着治疗技术的进步与发展，手术配合化疗是治疗的首选，化疗药物在杀灭癌细胞同时也对患者身体带来不同程度的损害，给治疗带来不利影响[3]。由于患者对疾病的认知不同,导致患者的紧张、恐惧和遵医的依从性不高[4]。但化疗的治疗疗程要规范、连续、完整[5]，确保患者度过化疗期，关键在于提高患者舒适度，减轻痛苦，是患者坚持完成化疗疗程的重要保障[6]。2017年1～12月在本院妇科住院的20例恶性肿瘤化疗患者实施整体护理，在提高患者遵医依从性、减轻心理压力和提高护理满意度等方面取得了较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入的标准：（1）在本科手术后病理切片确诊是恶性肿瘤需进行周期化疗，患者知情，首次实行化疗方案。（2）意识清楚，能回答测评问题，有思维理解力。观察组选取2017年1～12月在本院妇科住院化疗的恶性肿瘤患者20例，其中14例卵巢癌，输卵管癌4例，子宫内膜癌2例，年龄34.85±25.53岁；2016年1～12月在本院妇科住院化疗的恶性肿瘤患者25例为对照组，其中14例卵巢癌，输卵管癌4例，子宫内膜癌5例，子宫颈癌2例，年龄35.59±25.34岁。两组患者的一般资料比较无差异性，具有可比性。

1.2 方法

对照组（2016年）实施化疗常规护理，观察组（2017年）实施临床护理路径。

1.2.1 在患者入院时发放化疗的健康路径表见表1，对患者从入科室的第一天开始到出院给予连续、动态、规范的健康指导等整体护理。

1.2.2 化疗前的护理

有关文献报道肿瘤患者术后受自身脏器的损失感，加化疗药物的副反应，心理压力非常大[7-8]。有42～57%妇科肿瘤患者存在极高的心理压力，极易发生焦虑与抑郁[9-11]。基于常规的健康指导外，责任患者用焦虑量表测评了解患者的心理状况，告知化疗期间有关检查的必要性及注意事项且协助完成。针对性、及时性给予心理疏导，解疑虑，尽量缓解患者在化疗前的紧张与焦虑，并用规范、真诚提供护理服务。

表1 肿瘤化疗患者健康路径主要内容

1.2.3 化疗时护理

从选择静脉工具开始，严格执行输液规范，以降低患者感染风险，穿刺静脉有计划的选择，并采用深静脉置管或静脉留置针，在使用化疗药前后用生理盐水预冲管，降低药物对血管壁的刺激，可以预防静脉炎的发生[12]。责任护士严格掌握用药流程，抢救物品处于备用状态，准确执行医嘱，开始10分钟内滴速控制在10滴／分，在规定的3小时左右输完。严密观察，一旦发现异常，及时处理。如物价格贵的紫杉醇药，建议首次使用此药采用小剂量静脉输入，无反应后再行余下剂量化疗，不仅减小过敏患者的经济负担，也提升了医院护士的服务理念。

1.2.4 不良反应护理

使用化疗药物最常见的不良反应：①消化道症状护理，本组多数患者在化疗期间出现食欲不振、呕吐、厌食等症状,护士严格执行医嘱在化疗前一天晚上给地塞米松20mg口服，指导患者在化疗2小时前进食；指导家属提供无刺激的食物，如小米粥、青菜瘦肉粥、面条等，鼓励患者尽量少吃多餐，少吃产气与煎炸食品，并且注意进餐环境，以增进食欲，规范执行在化疗前30分钟的医嘱：胃复安20 mg肌肉注射或静脉输入西咪替丁、维生素B6、氯化钾等，使用此方案本组患者比较收益。赵梅[13]研究证实在化疗进行时安排患者看看书、听轻音乐，由家属陪同聊聊天来分散其有意注意。一当出现轻微症状时，及时心理安慰，鼓励患者积极应对。②骨髓抑制护理：定期复检血常规，在化疗时每日检查，当白细胞计数小于3.0×109／L，血小板计数小于80×109时及时暂停化疗。白细胞计数小于1.0×109／L，立即采取保护性隔离，并严格执行。本组患者在执行护理措施未出现白细胞计数小于1.0×109／L。③脱发的护理：患者化疗后常常使头发脱落、皮肤粗糙等光头形象，易失去自信心[14]。与患者沟通交流，告知形象改变只是暂时的，化疗结束后即可恢复，对于心理压力过大的患者，指导患者选择漂亮的帽子或合适假发予以遮掩；及时与家属沟通多给予家庭温暖，提高其精神状态，本组患者顺利度过。④泌尿道的护理：环磷酰胺可能引起出血性膀胱炎，铂类可能损害肾功能，严格遵医嘱执行水化治疗，本组患者在化疗时给予充分水化,每日输液总量不少于2000毫升,遵医嘱给于20%甘露醇250毫升静脉滴注后，再加静脉推注速尿20毫克，保持24小时尿量大于2000毫升并注意尿性质,告知患者每日必须饮水2000 mL以上的必要性，。本组患者未出现不良反应。

1.2.5 出院健康指导

反复强调保持心态乐观对肿瘤康复的重要性。告知出院后的注意事项：生活要有规律，注意营养，适当活动。告知下一次来院化疗的时间，如有异常随时就诊。根据患者的特点具体对待，建立随访登记，及时与患者及家属保持联系。

1.3 观察指标

1.3.1 两组化疗依从性评价标准

化疗依从性分级[15]：在整个化疗过程中，患者遵医行为好、按时按疗程来医院治疗，能配合医护人员完成各项治疗和护理，可判为完全依从；基本遵医嘱、配合治疗，需督促，偶尔间断化疗期，可判为部分依从；化疗期间不遵医嘱或中断治疗超过三次者，可判为完全不依从。

1.3.2 患者心理状态

采用国外、国内通用由W.K.Zung专家在1971年编制的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表(SDS)，特点是使用简便，相当直观地反映患者的主观感受。分别对两组患者在化疗前后进行心理状态进行测评，患者人院后1～2天内在责任护士指导下填写焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)，每张量表均共20个条目，每项1～4分，经干预后5～7天患者再次填写测试表。SAS的国内常模为(29.78±0.46)分，SDS的国内常模为(41.88±10.57)，SAS与SDS评定值要超过此范围定为焦虑与抑郁[16]；两次评定值与国内常模进行比较。

1.3.3 患者认知水平评价

认知包括（对疾病一般情况，化疗基本知识，用药副反应及防护措施，营养、休息、活动、检查治疗护理等1O项内容）的掌握程度。

1.3.4 护理服务满意度

用医院社会医学科使用的患者满意度测评表对患者进行调查，此表分三个等级即不满意、基本满意与满意。总的满意度率计算公式为总满意率＝（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料以x ±s表示，计数资料组间比较采用x2检验；两组间比较采用t检验。以P＜0.01明显差异、P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

（1）两组患者遵医化疗依从性情况比较见表2，观察组的遵医规范化疗的依从性、患者总满意率比较（P＜0.01）存在明显差异，有统计学意义。

（2）两组化疗患者干预前后的认知水平比较见表3，两组化疗患者在入院时对疾病相关认知比较（P＞0.05）无差异；经过住院护理干预后，两组患者在第一次化疗后及化疗结束时对疾病认知都较前提高，然而观察组明显高于对照组（P＜0.01）。

表2 两组患者规范化疗遵医依从情况及满意度比较

表3 两组化疗患者干预前后健康教育内容知晓情况比较（x±s）

（3）两组患者在入院时心理状态SAS、SDS评分均高于国内常膜，都存在不同程度的焦虑与忧郁状态；临床观察组实施临床路径后，焦虑Self-rating anxiety scale(SAS)、抑郁self-rating depression scale（SDS）评分明显低于对照组，存在统计学意义，比较明显差异（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者第一次化疗干预前后心理状态SAS和SDS情况比较（x±s）

3 讨 论

随着护理观念不断转变，临床实践证明整体护理是一种最佳的临床护理模式[17]，在临床护理过程中提供系统、连续、不间断的护理服务。

（1）妇科恶性肿瘤是严重威胁女性健康的重大疾病，给整个家庭带来的意外生活事件，尤其在化学治疗期，整个周期较长，化疗药物的不良反应导致患者焦虑、恐惧等心理状态，对控制疾病及预后带来不利[18]。因此，及时对患者心理状态的关注，对化疗患者实行护理措施同时，察颜观色，适时而恰当的语言支持患者，完成疗程达到治疗效果。有报道[19-21]采取患者与家属共同干预对肿瘤患者心理健康和生存质量的改善有显著效果，改善不良情绪状态。本组患者在治疗过程中，护士全程给以个性化心理支持和个性化健康教育,从表2和表3结果中得出，患者在治疗前后心理状态与化疗健康教育的效果明显改善与提高。

（2）提高患者的生活质量，首先提高肿瘤患者化疗依从性。“首因效应”是重中之重，在患者首次化疗时进行个性化健康教育及心理疏导，特别强调疗程必须规范、连续、完整的意义，让患者及家属有备而来，采取发放化疗健康教育路径表等处方，科学认识疾病；同时与患者的家属有效沟通，积极争取配偶、子女支持，创造和谐的生活气氛,建立随访制度，使患者顺利完成化疗[22-24]。专家研究[25]心理干预能有效降低化疗不良反应的发生率，使患者能适应并配合治疗全程。本组化疗患者通过护理干预基本上都顺利通过化疗的流程，近期效果良好。