成人语前聋和语后聋人工耳蜗植入效果分析

冯帅 王菲 臧健 庞仕秀 姜学钧

中国医科大学附属第一医院（沈阳110001）

人工耳蜗植入已经在重度、极重度感音性聋的患者中得到广泛应用，但由于经济条件的限制和传统观念的影响，目前在我国植入的主要群体是儿童患者，而在欧美国家成人语后聋患者的植入效果也已受到普遍肯定，成人语前聋患者的人工耳蜗植入一直以来存在较大争议[1，2]。国内外研究的焦点也主要集中在儿童，针对成人的研究相对较少[3]。而成人耳聋患者对听力改善的需求越来越高，基于此，对我科成人人工耳蜗植入患者术后效果进行研究，从而对其适应症作以探讨。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾研究2005-2016年间在中国医科大学附属第一医院行人工耳蜗植入的18岁以上（含18岁）患者52例，年龄18-62岁，平均年龄26.42岁。大部分患者有不同程度的唇读能力，术前有助听器配戴史患者42例。

依据2013年人工耳蜗植入工作指南[4]，患者选择符合以下标准：①术耳术前ABR：click声诱发反应阈＞90dB nHL②耳声发射未通过③影像学检查无严重内耳畸形，内听道无异常，无手术禁忌症④术中植入顺利，术后复查植入体电极位置良好，无术后并发症⑤术后两周至一个月开机，开机无不良反应。

1.2 研究方法

1.2.1 分组

根据发病年龄（2.5岁）分为语前聋组与语后聋组，语前聋患者以术前是否持续佩戴助听器（＞6个月）分为无干预组和助听器组(见表1)。

1.2.2 测试材料

采用开机6个月后声场啭音测听助听听阈、电刺激听觉反应阈值THR、最大舒适阈MCL来评价对声音感知能力；采用普通话言语测听材料MSTMs系统中双音节词表言语识别率来评价言语分辨能力。

1.2.3 统计学方法

采用Graphpad Prism 5统计软件。数据进行正态分布检验，在符合方差齐性时进行单因素方差分析，并应用Newman-Keuls Multiple Comparison Test方法两两比较；不符合方差齐性时应用Kruskal-Wallis test方法进行三组检验，并应用Dunn's Multiple Comparison Test方法进行两两比较。

表1 成人人工耳蜗植入患者分组情况Table 1 Grouping of adult cochlear implantation patients

表2 三组患者术后助听听阈、电刺激反应阈及言语测听结果Table 2 The results of postoperative auditory threshold,electrical stimulation reaction threshold and speech audiometry in three groups

2 结果

术后6个月平均助听听阈、电刺激听阈THR、最大舒适阈MCL经三组数值单因素方差分析，结果无统计学差异（见表2）。术后6个月双音节言语识别率语前聋无干预组8.78±4.66%、语前聋助听器组16.44±6.32%、语后聋组53.13±11.10%，三组间有统计学差异（Kruskal-Wallis统计量值为37.28，P＜0.01）；术后24个月双音节言语识别率语前聋无干预组达18.22±6.52%、语前聋助听器组达52.89±9.63%、语后聋组达84.31±6.81%，三组间有统计学差异（F=184.30,P＜0.01），在两个时间段语后聋组言语识别率值明显高于语前聋两组（见表2及图1）。对各组进行两两比较中，术后6个月时语前聋两组间言语识别率无统计学差异，术后24个月时语前聋两组间言语识别率有统计学差异（q=15.19，P＜0.05），即语前聋助听器组在术后初期言语识别率与无干预组无显著差别，术后长期言语识别率明显高于无干预组（见表3及图1）。

图1 术后不同时间双音节言语识别率测试结果的比较Fig.1 Comparison of two-syllable speech recognition rate at different postoperative time

表3 术后不同时间双音节言语识别率测试结果的比较Table 3 Comparison of two-syllable speech recognition rate at different postoperative time

3 讨论

3.1 语前聋患者术后对声音感知能力可达到与语后聋相近水平

人工耳蜗植入可改善重度感音神经性聋的听力状况已经达到共识，但语前聋与语后聋的患者从中获益程度能否相同？本次研究采用的三个心理物理测量结果（THR、MCL、助听阈值）显示各组无明显差异，说明成人语前聋患者植入术后可获得与语后聋患者术后相近的声音感知水平。在语言发育过程中，2.5-3岁开始出现短句的表达，是语言形成的关键时期。语前聋患者在此阶段接收的声音信息较语后聋患者及正常人欠缺，影响其听觉言语的发展。所以一般建议听障患者植入人工耳蜗的最佳时机为6岁以下[4]，近年提倡植入时间最好为12个月左右，以减少聋儿与同龄的健听儿童其语龄上的差距，提高术后效果和减轻言语康复的负担。但有研究表明，听觉中枢的发育从妊娠中期开始直至成年早期，听皮层的结构12岁时达到成人水平[5]。因此，即使语前聋发病年龄较早，成长过程中如能接受到声音信息，仍可刺激听觉中枢的发育，帮助保留听觉能力。Teoh等[6]认为长时程语前聋植入后效果受限并非听神经、耳蜗核或听觉中脑的病理性退行性改变，而是与听觉中枢皮层被其他感觉功能区定植占据有关。Sharma等[7]的研究也证实听觉皮层的重塑与听觉功能相关。而神经中枢的改变是否可逆也是学者们关注的问题[8,9]。其中仍有积极的观点，Harrison等[10]同意植入年龄越小术后的听觉、语言能力越佳，但是认为无论植入年龄的大小，都可以从人工耳蜗中获益，所以并非一定有年龄的关键期或截止期。

3.2 成人耳蜗植入的术前选择

本次研究中成人语前聋植入例数较语后聋多，在既往其他学者[11]的研究中也出现类似情况。分析原因，除因本研究的样本量较小或许是偶然现象，还可能与以下因素有关：①双侧重度以上感音神经性耳聋的发病率在语前聋中较语后聋多；②语前聋发病年龄较早，家庭和社会都予以重视，求医意愿较强烈；③人工耳蜗费用较高，出于经济条件限制，影响很多语后聋患者特别是老年性聋患者选择人工耳蜗植入；④语后聋患者就医习惯有其自身特点，例如:很多语后聋患者听力下降进展缓慢，特别是低频听力较好的患者，通过助听器可维持听觉，进行日常生活和学习，本人及家庭对于人工耳蜗需要手术治疗及术前听力是否可保存有恐惧心理;还有一些语后聋老年患者因身体其他系统健康状况对手术的安全性担忧。

目前，对成人人工耳蜗植入术的选择较为慎重。一方面，语前聋成人患者已错过最佳言语发育阶段，随着对人工耳蜗技术认识的不断增强，对此需求尤为迫切，做好充分的术前评估工作可使成人语前聋患者获得更大的收益。另一方面，也应帮助语后聋患者树立对人工耳蜗的信心及建立正确的期望值。语后聋患者进行人工耳蜗植入，未对年龄上限进行限制[4]。长时程语后聋患者中以老年性聋为多见。已有学者研究表明，老年语后聋患者术后的听觉言语康复效果令人满意[12，13]，年龄并不是患者行人工耳蜗植入术的障碍，Javakody等[14]认为即使是长时间重度耳聋的老年语后聋患者，人工耳蜗植入也可以在一定程度上帮助其提高认知能力，进而改善生活状态。随着近年老年人整体健康状况提高，退休后社会活动增加和人均寿命延长，老年听力障碍的患者对听力改善的需求逐渐增加，人工耳蜗技术将帮助更多重度、极重度聋老年患者提高生活质量。另外，Roberts的研究提示[15]，年龄增长可导致神经可塑性下降、听觉中枢处理能力降低。Hilly也认为[16]，老年性聋患者人工耳蜗植入术后效果比年轻患者差，还可能与衰老和记忆功能减退有关，而不单是人工耳蜗植入后效果的差异。因此也应重视神经系统随年龄增长的退化现象对术后效果的影响，鼓励语后聋患者及时治疗。

3.3 随着术后使用人工耳蜗的时间增长，各组言语识别能力都逐渐提高

成人语后聋患者已具备听说语言的能力，术后可较快适应人工耳蜗，达到较好的听力程度，恢复言语识别和表达能力，术后评估得分较高，与他人交流能力也很快提升。成人语前聋患者缺乏听觉-语言的建立，术后需要形成新的听觉反应及言语表达系统，康复较困难，听说能力提高较慢。

冯永[17]团队术后随访研究发现，大龄语前聋患者植入后言语康复效果随术后时间增加，语言能力、学习能力明显提高。在本次研究中，术后6个月内虽然语后聋患者言语识别率得分高于语前聋患者，但二者都表现出增速缓慢，尤其是术后最初3个月之内进展不明显。此时患者对声音有明确反应，但对言语声的分辨不佳。考虑原因或许与术后电极阻抗稳定、电刺激信号引起神经反应的重建、以及患者主观适应有关。6个月后逐渐提高：语后聋患者经短期或无需言语康复训练即对较熟悉的语音反应良好，随佩戴时间延长，复述电声正确率逐渐也提高到接近正常水平；语前聋戴助听器患者一直未中断言语对中枢神经系统的作用，术后人工耳蜗可给予更高效的神经刺激，识别率也大幅提高；语前聋无干预患者虽得分较低，但随使用人工耳蜗时间延长，声音信号刺激对神经系统可能产生重塑作用，言语分辨能力也有所提高。

3.4 影响成人语前聋患者术后效果的因素

有研究表明[11]，语后聋患者由于其听力丧失前听觉中枢已发育完善，且早年听觉言语经验丰富，对复杂的声音信息处理能力较强，其术后效果更好。因此，语前聋患者的术后效果如何更受到关注，其影响因素主要在术前听觉言语基础，和术后言语康复训练。

本次研究中有27例语前聋患者术前持续佩戴助听器，其中24例有唇读经验，这些患者极大的保存了残余听力对语言的识别能力，在发病年龄早，但并非早期即为全频极重度耳聋的患者中获益更大。其中大部分患者参加普通学校的学习，有良好的理解及表达能力。在术后康复中也表现较好，对环境声和言语声接受较快。语前聋无干预组的患者一般是早年耳聋患者，其受经济能力和社会环境限制，佩戴助听器及语训的意识不强，有的语前聋患者年龄较大后虽然佩戴助听器，但不能坚持6个月以上持续佩戴，或更愿意使用手语交流，术后依从性差，未参加系统康复训练，致个别患者效果不佳。随着助听装置使用低龄化，这部分群体在逐渐减少。目前我国推行0-6岁儿童听力残疾筛查工作，配合助听器免费申领等政策支持，有助于更多听障患者保存听觉言语能力。

测试言语识别率需患者复述所听到的内容，以此计分，因此可能出现听清但说不清的情况而影响结果。尤其容易发生在植入术后早期未系统语训的患者。加强术后言语康复训练，一方面可提高言语识别能力，一方面可改善发音障碍。本次研究中，接受正规语言康复训练的患者表现出良好的听觉言语水平。由于成人患者自主学习能力较强，康复模式较儿童多样化，以在语训学校学习为主，也可在家庭中家人教授和朗读等自我语训，以及通过网络随时随地学习。随着人工耳蜗使用时间增长及有效调试，听觉的适应和听说技巧逐步增强，其听力及言语的能力可接近语后聋的患者，并可较容易的融入家庭和社会，实现人工耳蜗植入的最终目标。

4 结论

成人语前聋患者术后可获得与语后聋相近的听觉感知水平，长期使用人工耳蜗可加强言语识别能力。对术前有听觉言语基础的成人语前聋患者应积极行人工耳蜗植入术。