海德堡耳鸣神经音乐疗法

宗小芳 胡国华 曾继红 黄江菊 雷艳 康厚墉

重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科（重庆400016）

耳鸣发病机制复杂，尤其原发性耳鸣病因不明，导致相当多患者治疗效果欠佳。近年“耳鸣源于耳蜗，形成于中枢”的中枢化（重塑）机制的观点受到较多认可[1-2]。由于大脑皮层可塑性存在，耳鸣被中枢识别为不良听觉感知而诱导了大脑皮层的重塑，导致睡眠、注意力、情绪等一系列变化。音乐聆听（或音乐制作）激活情绪、注意力、认知等的相关大脑皮层。它与耳鸣相反，对神经生理重塑起到积极作用，在神经科学领域得到较多的应用[3]。音乐疗法[4]是指在专业的音乐治疗师的指导下，利用音乐或音乐元素治疗躯体或精神疾病的治疗方法，它整合了神经科学，生物学，心理治疗和音乐心理学方法和理论，逐渐成为具有循证依据的治疗方法。在痴呆症[5]、儿童青少年自闭症[6]、慢性疼痛[7]等的管理中已取得成效。德国音乐治疗研究中心[8]将音乐疗法应用于慢性耳鸣的治疗中，开发出一种新的耳鸣治疗模型--海德堡神经音乐疗法（Heidelberg Neuro-Music Therapy，HNMT）。开展这种治疗模式的国家主要是德国，治疗由专业音乐治疗师和心理治疗师进行，采用德语版耳鸣问卷评分量表（Mini-Tinnitus Questionnaire，Mini-TQ）[9]来评估其疗效。本文就海德堡神经音乐疗法作一简要综述。

1 海德堡耳鸣神经音乐疗法的神经机制

海德堡神经音乐疗法的理论基础在于皮层的神经生理可塑性[10-11]和耳鸣的心理因素理论[12]。听觉系统的上行传导通路与下行传导通路异常及之间的网络连接均参与耳鸣的发生[13]，听觉皮层与非听觉皮层的神经性改变参与了耳鸣的维持以及耳鸣相关痛苦症状[14-15]。海德堡神经音乐疗法中，音乐治疗与心理干预技术互补，形成特定技术路线和框架结构，整合了多种策略来管理患者的心理状态并在此过程中恢复神经生理重组，从而减轻耳鸣相关的恼人症状及降低对耳鸣的注意力（如图1）。

图1 皮层重塑生理网络示意图Fig.1 Schematic Diagram of Cortical Reorganisation Physiological Network

音乐疗法对个体的心理生理影响主要包括注意力调节、情绪调节、认知调节、行为调节和人际交流调节[16]，与耳鸣治疗相关主要为前4位因素。当患者对耳鸣的关注度越高时，耳鸣相关痛苦症状越严重，并降低其他皮层的功能。例如，Krick CM[17]发现对耳鸣关注度的增加往往牺牲一定视觉注意力，在视觉连续性能测试任务中，慢性耳鸣患者经海德堡神经音乐治疗后任务的错误率降低，同时fMRI发现角回的活性明显增加。角回活性的增加代表了视觉注意力增强，证实了音乐治疗可帮助慢性耳鸣患者把注意力从耳鸣感知转移到视觉任务，从而减轻耳鸣痛苦症状。Schneider等[18]发现耳鸣患者颞中回灰质体积明显小于正常人，在单侧耳鸣中同侧颞中回灰质体积小于对侧，但颞中回灰质体积缩小与耳鸣的发生的因果关系尚不清楚。对新近发生耳鸣的患者进行海德堡神经音乐治疗后，其楔前叶、前额叶皮层诱导皮层灰质增加，据此认为皮层灰质的改变与治疗效果持久之间存在因果关系[19]。

大脑默认模式网络（the brain’s default-model network,DMN）包括前额叶皮层、后扣带皮层、楔前叶及外侧顶叶皮层，这些不同的子系统区域对个体内部心理状态均有贡献，包括对心理状态的管理、情绪的调节和对过去与未来间的内在预测[20]。在焦虑、抑郁等心理障碍的患者中DMN活性是减弱的[21]，而在伴耳鸣痛苦症状的耳鸣患者中也有这种现象[22]。Krick CM[23]的另一项研究发现，伴耳鸣相关痛苦症状的慢性耳鸣患者在海德堡神经音乐疗法前后fMRI检查发现DMN皮层活性增加，且该区域活性的增强和耳鸣痛苦症状评分降低正相关，而非治疗对照组和正常组没有上述变化。该研究表明DMN尤其是后扣带回活性的增强是海德堡神经音乐治疗耳鸣的神经基础。这与神经生理模型中前额叶皮层可能是耳鸣相关感知和情感相关调控中心一致[24]。

2 海德堡神经音乐疗法的治疗框架及实施办法

海德堡神经音乐疗法是将耳鸣的心理激活管理策略和特殊的音调发声训练相整合，形成一种固定标准化的耳鸣治疗训练方法，在管理患者心理状态的同时，达到神经生理重塑的目的。这种标准化的短期治疗模式主要为连续5天9次50分钟的训练治疗，通常整个治疗过程由专业的音乐治疗师和心理治疗师全程实施。治疗模式[25]主要由4个不同的模块组成，包括耳鸣咨询服务、发声共振训练、神经听觉皮层训练、耳鸣调节（包括放松训练、习服训练、压力管理）。

2.1 耳鸣咨询服务

该模式将耳鸣分为音调性或噪声性耳鸣两类。对于音调性耳鸣的患者，让其描述自己的耳鸣音调，采用正弦波发生器将患者的耳鸣音调等效转换为正弦波，这个等效耳鸣声将被用在个性化音乐治疗的具体模块中。对于噪声性耳鸣的患者，采用噪声评估器匹配患者的主观耳鸣。匹配完上述耳鸣声音特性以后，再对患者进行个性化的综合指导，以建立患者对耳鸣神经模型的正确认知，让患者了解音乐治疗潜在的神经科学原理，把耳鸣看作是一种中性的、客观存在的信号，增强患者进行音乐治疗的主观能动性及对耳鸣的自我管理意识。

2.2 共振训练

在音乐治疗师的指导下进行发声练习，主动发出与耳鸣音调类似或相关的声音，同时使颅颈共振腔同步振动，这种发声振动可以激活头面部触发点(Trigger point)调制耳鸣[26]、主动掩蔽耳鸣、增加大脑血液循环。这种运动对耳鸣感知的影响可能是源于听觉核团对听觉感知和体感输入具有双重整合作用[27]。

2.3 神经听觉皮层训练

该训练是由专业的音乐治疗师弹奏一段频率富集的音乐序列，这段音乐序列要包括在患者经匹配过的耳鸣频率范围内。然后让患者仔细模仿、辨别这些音乐序列，音乐从两个音调逐渐增加到多个音调。这种频率辨别训练可以促进患者进行选择性注意以及对情绪的调控。上述过程可能是通过听觉训练对皮层神经元的重组调控实现的[28-29]，也可能是听觉皮层的侧向抑制作用减弱了耳鸣区域皮层的神经过度活动[19]。

共振训练和神经听觉皮层训练是也称为主动音乐疗法，在专注的过程中患者可以主动滤过不相关的信息，把注意力集中在相关的声学刺激中。

2.4 耳鸣调节

耳鸣调节训练属于被动性音乐治疗模式，它包括放松训练、习服训练、压力管理。放松训练就是把音乐作为平静的背景音乐，恢复自主神经系统中交感和副交感神经活动之间的平衡，将注意力从耳鸣中转移出来，专注于身体的舒适性，让患者把这种情形想象成愉快的事件，并把这种事件作为触发刺激动力，当患者每次想象这种“幸福感”时，就触发全身心的放松。背景音乐的音量根据不同个体的听力水平而定，设置为既能轻松听到音乐，又能清楚地听到治疗师的指挥。习服训练：在放松练习的过程中，在治疗师的指导下将耳鸣间断的整合融入到背景音乐中。压力管理则是患者根据自身的情况绘制一个“耳鸣图”，在图中确定出加重耳鸣的情形。在治疗师指导下，这些情形被间断地整合到放松训练中去，让患者学会把这些不良情形与耳鸣解偶联。

2.5 具体治疗计划安排如表1

表1 治疗时间计划表Table 1 Treatment Schedule

3 海德堡神经音乐疗法的疗效

Argstatter等[25]、[30-31]的多项临床研究在海德堡神经音乐疗法治疗慢性耳鸣相关痛苦症状方面取得相当的成效，从入院时、出院时到最后随访时（随访时间：1.1-5.4年，平均2.65年）其Mini-TQ[9]分别为11.9±4.9、8.0±4.8和7.4±5.2，说明无论从短期耳鸣痛苦的减轻和长期疗效稳定性都支持这种治疗方法的有效性[32]；从患者对治疗方式的满意度来看，87%患者对这个治疗过程表示满意或非常满意，48%患者对长期治疗效果表示满意，42%持保留态度，10%患者表示对效果不满意；在选择对耳鸣缓解有益的模块中，66%选择共振训练，61%选择放松训练，56%选择神经听觉皮层训练，11%不认为这些治疗模块有用。Grapp[33]对急性耳鸣的患者进行这种短期治疗方式，采用耳鸣损伤问卷（Tinnitus Impairment Questionnaire,TBF-12,THI的德国版）[34]作为疗效评估手段，治疗前后平均得分从13.05减少为9.71；Krick[23]也对6周到12周内新发的耳鸣患者进行1周的海德堡神经音乐疗法治疗，治疗组TQ得分明显降低，而对照组无明显变化，因此可以认为这种短期、紧凑型的治疗方法在防止急性耳鸣慢性化转变中也起到作用。

短期治疗方式[32]从结束治疗到长期随访中，约71%患者没有再进行其他方式的治疗，有一部分患者再次进行2种及以上的治疗，然而这两组在最终随访时Mini-TQ评分并无显著差异。在影响治疗效果的因素中，女性、治疗师与患者间良好的医患关系和初始耳鸣相关痛苦高分者可以取得较好的治疗效果。

4 海德堡神经音乐疗法的优势和局限

以音乐为基础的耳鸣声治疗方式有耳鸣习服疗法(Tinnitus Retraining Therapy,TRT)[35]、切迹音乐疗法(Tailor-Made Notched Music Treatment,TMNMT)[36]、耳鸣神经音乐疗法（Neuromonics Tinni tus Treatment,NTT）[37]。目前尚无设计严格的随机对照研究来比较这些声治疗方式，虽然它们都在治疗耳鸣的临床研究中取得一定的疗效，但哪一种声治疗方式效果更佳尚无结论。

海德堡神经音乐治疗模型与上述声治疗方法存在某些差异性，它将耳鸣看作与音乐刺激一样，都是一种听觉感知。在海德堡音乐治疗过程中，它将耳鸣整合到音乐可控的声乐中，把主动性音乐治疗作为治疗的主要部分。其特点包括训练患者积极面对耳鸣声，将耳鸣声整合到音乐中，并非被动抑制或掩盖耳鸣声音；让患者主动参与到耳鸣控制的过程中，激发并增强患者内在积极性和自信心。音乐疗法使用与个体耳鸣频率相匹配的特定的音调材料，针对正常听觉频率训练而非听力损失或耳鸣频率区域；治疗的主要部分是主动音乐治疗，因此不用改变被动音乐治疗所使用的音乐；整个治疗时间短而紧凑，不超过1周，大大增加了患者治疗的可接受性。

虽然海德堡神经音乐疗法整合了音乐和心理管理策略，由于是短期、紧凑型的主动治疗方式，并且该治疗要求患者的听阈或助听听阈小于60dB HL，因此不能用于严重精神疾病的患者、严重听损患者（无法接收有效的声音）与听觉过敏的患者。虽然海德堡神经音乐疗法在德国的研究机构应用取得了一定的成效，但是缺乏多中心研究数据，且具有较高的专业性要求，限制了临床推广应用。