阴囊皮瓣修复乳房外Paget病术后创面一例

郑 亮，张 良，陈 娜

乳房外Paget病是一种皮肤恶性肿瘤，多发生于阴囊等汗腺分布丰富的区域。目前主要治疗手段为手术切除，一般扩大切除1～2 cm，术后形成较大的组织缺损，缺损修复较困难。我科接诊1例阴囊乳房外Paget病患者，术后创面采用阴囊皮瓣向腹部上提开洞的办法修复术后巨大缺损，取得了良好的效果。现报告如下。

病例资料

图1 乳房外Paget病患者阴阜、阴茎损害

图2 乳房外Paget病患者皮损组织病理（HE染色）

图3 乳房外Paget病患者术中

图4 乳房外Paget病患者术后即刻

图5 乳房外Paget病患者术后1月

患者，男，60岁。阴茎根部红斑伴瘙痒1年，于2017年12月就诊。1年前无明显诱因发现阴茎根部出现指甲盖大小红色斑片，轻度瘙痒，斑片逐渐向周边增大，搔抓后出现破溃、糜烂，时有黏稠无色液体渗出。自行购置药物外用治疗，瘙痒症状可稍缓解，但皮损从未完全消退，斑片逐渐蔓延至阴茎及右侧阴阜部。患者既往体健，无系统性疾病。体格检查：一般情况好，各系统检查未见异常。皮肤科情况：右侧阴阜及阴茎见7 cm×6 cm红斑，境界清楚，中央可见少许糜烂、结痂（图1）；双侧腹股沟浅表淋巴结未触及增大。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规正常，肝肾功能、空腹血糖正常。胸部CT检查无异常。肝、胆、脾、胰彩色超声多普勒检查无异常，双侧腹股沟淋巴结未探及。直肠镜检查：未见异常。皮损组织病理：表皮内见成巢的肿瘤细胞，细胞大、胞质淡染、核大深染，部分毛囊上皮可见类似细胞；真皮浅层大量淋巴细胞浸润（图2）。诊断：乳房外Paget 病。治疗方法：术前1 d高锰酸钾溶液清洗病变区域，标记病变边缘。采用局部浸润麻醉，术中沿术前标记范围扩大2 cm作为切口线，沿标记线切开至深筋膜，同时电凝止血，完整的将病变组织切除，形成15 cm×10 cm皮肤缺损（图3）。先将残余阴囊皮肤上提与阴阜切缘部分缝合，估算出阴茎拟穿出的部位，将残余阴囊皮肤在估算处切穿开口，形成略大于阴茎的孔隙，将阴茎从孔隙处穿出，缝合阴茎、阴囊皮缘及阴囊、阴阜段皮缘，形成阴茎处环状吻合缘及阴阜部半环状吻合缘（图4），放置负压引流，局部加压包扎，术后限制活动3 d。病变组织边缘送组织病理检查未见肿瘤细胞。术后15 d给予5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗，7 d 1次，共4次。术后1个月（图5），诉站立行走时阴囊有坠胀感，后逐渐消失。随访3个月，局部未见肿瘤复发。患者生活正常，目前仍在随访中。

讨论

乳房外Paget病（extramammary Paget's disease，EMPD）又称乳房外湿疹样癌，是一种较少见的皮肤恶性肿瘤，多发生于大汗腺分布丰富的区域，如腋窝、腹股沟区、外阴、阴囊等处。皮损一般为境界清楚的浸润性红色斑块，中央可见潮红、糜烂或渗出。临床上极易误诊为湿疹。

临床上治疗本病主要手段为手术切除。有文献报道需扩大切除1～2 cm，一般选择扩大切除2 cm[1]。亦可手术联合光动力疗法[2]。如不能耐受手术，也可选择光动力疗法、CO2激光、外用咪喹莫特乳膏等保守治疗。对于手术治疗，如何修复手术后形成的巨大组织缺损是手术成功的关键。多采取阴囊皮肤直接缝合，腹股沟转移皮瓣或局部植皮修复手术缺损[1,3]。本例患者缺损较大，缺损以阴阜部为主，剩余的阴囊皮肤较多，具有一定的延展性。故笔者选择阴囊皮瓣开洞的方式修复术后缺损。术中先将残余阴囊皮肤与阴阜切缘部分缝合，估算出阴茎拟穿出的部位，后在此部位全层切开阴囊皮肤，形成略大于阴茎直径的孔隙，将阴茎从孔隙处穿出，残余的阴茎皮肤与阴囊孔隙处皮肤逢合，再将阴囊皮肤与阴阜部切缘逢合，闭合伤口。为减少复发，针对可能有的残留肿瘤组织，术后给予光动力治疗[2]。经上述手术修复治疗后，效果较好。

老年人阴囊皮肤松弛，具有较大的延展性，移植时张力小，易成活，且色泽、质地与病变处相近，感觉功能也相近[4]。此例患者在残余阴囊皮肤中央开孔，将阴茎从空隙处穿出，术后未对阴茎位置及形态造成明显的影响，手术难度、手术时间及术后恢复时间明显减少。手术术后患者诉站立、行走时阴囊有坠胀感，分析原因可能与手术后阴囊皮肤面积减少导致阴囊体积缩小，睾丸在站立行走时因重力下坠导致出现坠胀感，随时间推移阴囊皮肤延展阴囊体积增大，坠胀感逐渐消失。此手术方式并不适用于所有乳房外Paget病术后修复，仅适用于阴囊残留皮肤较多时使用。残留多大面积皮瓣适用于此手术方式需后期进一步研究，手术过程中可预缝合创面，感知皮瓣张力，如较大仍需选择腹部皮瓣或植皮修复创面。由此阴囊皮瓣开洞可作为乳房外Paget病手术中有较多阴囊皮肤保留时，修复手术创面的一种选择。