基础教学法和临床病理讨论贯续联合教学法在青年皮肤科医师培训中的应用

李 冰，李 凯，刘 玲，王 雷

皮肤是人体最大的器官，皮肤疾病种类繁多，皮肤组织病理是疑难皮肤病诊断的重要手段。但是皮肤病确诊仅仅依靠组织病理远远不够，很多炎症性皮肤病组织病理表现相似，鉴别困难，需要密切结合临床表现最终确诊。皮肤病临床表现复杂，专科性极强，临床病理医师极度缺乏皮肤病临床知识，因此难以依靠病理科医师做出正确诊断。此外，皮肤组织病理除了具有诊断价值外，还可以指导临床治疗。因此，皮肤科医师掌握皮肤组织病理对皮肤疾病的正确合理诊疗至关重要。

临床皮肤科青年医师是新生力量，是皮肤病学科的中流砥柱，在青年皮肤科医师的继续教育培训方面，皮肤组织病理培训至关重要。青年医师从医科院校毕业后，就脱离了集体学习的氛围，进入紧张的临床工作，很难寻找学习氛围，从而缺乏进一步激励继续教育的积极性。此外，皮肤组织病理学知识繁琐，导致刚刚进入临床工作的青年医师很难找到学习的有效方法和途径，很难系统性及专业性地进行再教育[1,2]。

因此，为了提升青年皮肤科医师的皮肤组织病理知识学习和临床诊疗水平及技能，我科近2年以团队为基础采用基础教学法（team-based learning，TBL）和临床病理讨论（clinical pathological conference，CPC）贯续联合的教学法，发挥优势叠加作用，提高青年医师继续教育培训的质量。

图1 CPC示教病例皮损及组织病理展示

图2 两种教学方法考试成绩比较

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为自2017年1月1日—2017年12月30日，西京皮肤医院的进修医生、规培医生和自2015年1月1日以后我科新招聘的临床医生。

1.2 教学方法

2017年1月1日—2017年12月30日，科室每周一晚上19:00～20:30由医院14名教授和7名高年资主治医师进行常见和疑难皮肤病的TBL授课，共授课46次，讲解54类皮肤疾病。2017年1月1日—2017年12月30日每周三18:00～18:30，从事皮肤组织病理的1名副教授进行CPC教学，每次讨论5例病例，共228个病例。在CPC教学过程中，教员会首先展示皮损临床照片，让3名年轻医生描述皮损，同时给出诊断和鉴别诊断，然后给出组织病理图片，再让3名年轻医生描述组织病理特点，结合临床给出诊断，最后教员揭晓答案，同时对该疾病进行总结，所有病例讨论结束后，由科室病理学教授对此次CPC进行点评。

1.3 CPC教学病理举例

授课教员病例展示：主诉双足踝红斑伴疼痛6个月，临床照片如图1a。住院医师描述皮损特点，根据皮损表现及病史，给出如下诊断：血管炎，青斑样血管病，变应性血管炎，过敏性紫癜。组织病理图片展示如图1b。住院医师描述皮损组织病理特点，结合组织病理改变给出如下诊断：血管炎，变应性血管炎，青斑样血管病。授课教员：住院医师5皮损描述较为准确，该切片主要的改变是真皮浅层血管的纤维蛋白样变性，以及血管周围淋巴细胞浸润。青斑样血管病既往也被称为网状青斑、白色萎缩、青斑样血管炎等。本病容易发生于青壮年人群，以女性多见，其发病率相对较低。临床表现为以足踝内外侧为主的网状红斑、紫癜，可出现潜行性溃疡，伴明显疼痛，好转后形成瓷白色萎缩性斑片，因此成为白色萎缩。部分患者皮损可累及整个小腿或形成色素性紫癜样外观。青斑样血管病的患者表现为真皮浅层甚至累及深层的血管壁纤维蛋白样变性，有时可见管腔内微血栓，血管周围往往有稀疏淋巴细胞浸润。免疫组织病理可检出血管壁C3、Fibrin、IgM、IgG、IgA沉积。青斑样血管病治疗主要以抗凝为主，部分患者可能存在复发可能。

1.4 效果评价

年终TBL和CPC贯续联合授课结束后进行1次考核，以科室既往2年单纯TBL授课后年终考核成绩作为对照。同时，对授课对象进行调查问卷。调查问卷的内容包括：学习积极性和主动性，分析解决问题能力，自学能力，临床诊疗水平和技能；明显提高者自评为优，有提高自评为良，无提高者自评为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，考试成绩为计量资料比较采用t检验，问卷调查为计数资料比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

TBL和CPC贯续联合授课组为43例，考试平均成绩为（84.82±2.227）分）；TBL组为44例，考试平均成绩为（73.88±3.142）分，与单纯TBL授课相比，TBL和CPC贯续联合授课能够明显提高学生的考试成绩，差异有统计学意义（P＜ 0.05，图2）。

调查问卷结果显示：与单纯TBL授课相比，TBL和CPC贯续联合授课能够明显提高学习积极性和主动性，分析解决问题能力，自学能力和临床诊疗水平和技能，差异有统计学意义（表1）。

3 讨论

TBL是美国教育学家Michaelsen LK在2002年提出的一种教学模式[3]。近年来，在医学教学中被逐渐广泛应用，在提高学生学习效率和综合素质方面已经获得了广泛认可[4]。CPC是以病例为引导，学生围绕病例讨论、解决问题的教学方法，创始于1870年，并且最初应用在法学教育领域，创建了与传统授课方式不同的新型授课方式[5]。CPC教学的优势有助于提高学生自主学习的主动性和综合能力，着力学生解决实际问题的能力；其还可以有助于教师提高自身的知识储备、专业理论水平和组织能力的提高，因此CPC教学在实际应用中发挥着教学相长的作用[6,7]。

表1 两种教学方法调查问卷结果（率）

本研究通过回顾TBL和CPC贯续联合教学方法应用于青年皮肤科医师临床培训中，实现了医学继续教育从单纯被动接受知识到主动探索知识的转变，确立了学生在教学活动中的主体地位。促进青年医师在继续教育中主动预习、充分讨论中丰富并牢记知识，同时提高青年医师解决实际临床问题的能力。考试成绩和调查问卷的结果显示，TBL和CPC贯续联合教学方式能够明显提高学习的积极性和主动性，分析解决问题能力，自学能力和临床诊疗水平和技能，同时提高对知识的理解和记忆，值得推广应用于医学继续教育。