结缔组织增生性毛发上皮瘤误诊一例

李 颖，苗朝阳，吴亚桐，张晓艳

临床资料

患者，男，46岁。因下颏皮肤肿物3年，反复搔抓后破溃、出血1年，于2016年1月就诊。3年前，无明显诱因患者下颏出现一粟米大小肤色圆形丘疹，无自觉症状，后逐增大至黄豆大小结节；1年前，因患者反复搔抓，结节偶有出血和结痂，无明显疼痛。否认发病前局部外伤史。患者既往体健，无类似疾病家族史。各系统查体无明显异常。皮肤科情况：下颏可见一边界清晰的直径约0.7 cm肤色半球形结节，结节顶部可见不规则凹陷、破溃及结痂，质硬、无触压痛，基底质硬、活动度差（图1）。实验室检查：血、尿常规，肝、肾功等均无异常。行局麻下肿物完整切除，切缘距离肿瘤边缘5 mm，深达皮下脂膜层。皮损组织病理示：真皮内可见一边界清楚的肿瘤团块，由散在分布的基底样细胞条索、乳头间质体和增生的胶原纤维组成，肿瘤细胞异形性不明显，浸润深度可达真皮中层，肿瘤周围可见明显的纤维组织增生（图2），各切缘干净。免疫组化染色：Bcl-2散在阳性（图3a），BerEP4部分弱阳性（图3b），CD10和CK20均阴性。初步诊断：微囊性附属器癌。建议行扩大切除术，患者拒绝。术后随访2年，肿瘤并无复发。重新阅片后修正诊断为：结缔组织增生性毛发上皮瘤。

讨论

图1 结缔组织增生性毛发上皮瘤患者临床皮损

图2 结缔组织增生性毛发上皮瘤皮损组织病理（HE染色）

图3 结缔组织增生性毛发上皮瘤皮损组织病理免疫组化（EnVision法）

结缔组织增生性毛发上皮瘤又称为硬化型上皮错构瘤，是一种少见的毛源性良性肿瘤，可能来源于外毛根鞘的基底细胞，但其发生的原因至今未明[1]。本病最常见于幼儿期，但＞10岁的患者也不少见，女性较多。皮损好发于颊部、颏部和额部，尤其是口周。皮损通常单发、环形，基底有明显硬结，呈白或黄色，中央凹陷或萎缩，边缘隆起，类似环状肉芽肿，皮损生长缓慢，无自觉症状，一般不破溃。组织病理表现为：肿瘤位于真皮内，边界清楚，肿瘤多呈条索状，肿瘤周围可见明显的纤维组织增生，基底样细胞条索有时会与表皮相连，细胞一至数层，条索逐渐变细，呈蝌蚪状或逗号状，常见多个毛囊漏斗部角囊肿[2]。本例患者为中年男性，此年龄段结缔组织增生性毛发上皮瘤相对少见，因此，初步诊断倾向于成年人发病、与该病临床和组织病理极为相似的微囊性附属器癌。但经过2年的随访，肿瘤无复发，于是笔者重新阅片，发现肿瘤与周围组织界限清楚，并无侵袭性生长模式，缺少微囊肿性附属器癌毛囊和汗腺双分化的特点，未见明显导管形成[3]，组织病理上并不支持恶性肿瘤诊断，故重新修正诊断为结缔组织增生性毛发上皮瘤。

除微囊性附属器癌外，本病还容易被误诊为硬斑病样基底细胞癌，但是后者的肿瘤团块周围往往出现裂隙，肿瘤内可见核丝分裂及异形细胞。另外，结缔组织增生性毛发上皮瘤间质细胞表达CD10、CD34，而在硬斑病样基底细胞癌间质多为阴性表达[2]。Bcl-2在结缔组织增生性毛发上皮瘤呈弥漫阳性表达，在硬斑病样基底细胞癌中仅癌巢周围阳性，部分间质细胞灶状阳性；BerEP4、CK20在硬斑病样基底细胞癌中表达阳性，在本病中通常为阴性。本例患者皮损的免疫组化显示Bcl-2散在阳性和BerEP4部分弱阳性，CD10和CK20均阴性，似乎与常见结缔组织增生性毛发上皮瘤的表达不太相符，但HE染色基本符合该病组织病理学表现，这种现象出现的原因还有待于进一步分析讨论。本病治疗上首选手术切除。