瘤病合并髋臼撞击症1例

张铁成 邰东旭

1.辽宁中医药大学 (辽宁 沈阳 110847) 2.辽宁中医药大学附属医院 (辽宁 沈阳 110032)

临床病例

患者女61岁以“左髋部疼痛2年，加重2个月”为主诉入院。患者自诉2年前无明显诱因出现右髋部疼痛，疼痛呈刺痛，伴有髋部活动受限，无潮热、盗汗等症状，自行休息及贴外用药后未见缓解。于2018年2月26日于我院门诊就诊，查MRI示：左髋关节囊内可见密集，迂曲线状，点状异常信号。遂来辽宁中医药大学附属医院住院，入院后查体：患者步行入室，步态跛行，左髋关节无明显肿胀，皮色皮温正常，左髋关节深压痛(±)，左髋部直接及间接叩痛(-)，左四字试验(+)，骨盆分离挤压试验(-)，左髋关节活动受限，左髋关节前方撞击试验(+)，滚动试验(+)，术前三维CT：左髋关节可见大量不规则圆形增生、头颈结合部异常凸起。(图1);MRI:左髋关节软骨下骨质斑点状低信号，完善术前准备，排除手术禁忌后于2018年3月5日在全麻下行左髋关节探查清理、病灶滑膜清楚、肿物摘切除、cam type畸形剖削成型、关节松解。术中可见：左髋关节广泛滑膜增生，炎性改变，部分包埋肿物，关节软组织黏连严重。周围间室内存在大量白色，大小不一，卵圆状游离体，质硬，表面光滑(图3)。极度屈髋时可撞击股骨颈。术后病理示：滑膜软骨瘤，术毕患者安然返回病房。行常规对症治疗，术后恢复良好，复查CT示：对比术前可见关节腔大量游离体被清除，cam type畸形已改善。于2018年3月13日出院。出院查体：左髋部阳性体征缓解，活动度大幅度改善，患者出院2个月后电话随访，患者自诉左髋关节活动自如，无其它不适主诉。

图1 术前CT示：左髋关节周围见密集斑点状高密度影

图2 关节腔大量高密度影

图3 术中部分瘤体

图4 术后见关节游离体大量被清除

2 讨论

滑膜软骨瘤病(SC)是一种少见的、关节滑膜等软组织的软骨化生性病变，多发于膝关节[1]，髋关节合并髋臼撞击症极为罕见。国外学者将滑膜软骨瘤病程分为 3 期：①一期，活动性滑膜病变；②二期，过渡性滑膜病变合并滑膜软骨瘤及游离体；③三期，滑膜病变静止，形成大量游离体[2]。本病与髋臼撞击症在早期临床上多无特异性表现，根据病情发展可表现为局部的疼痛、与活动受限，并伴有关节交锁，本病多累及滑膜丰富的四肢大关节。本例患者病情表现为左髋部疼痛、并伴有活动受限。

诊断与治疗滑膜软骨瘤病的首选为关节镜。由于滑膜软骨瘤存在于各大关节内，需切开取病理后，才能确诊，故误诊率较高。本例患者为滑膜软骨瘤病三期，滑膜及钙化增生较多，加之术前检查较全面，才得以诊断。诊断滑膜软骨瘤病时可从如下角度综合分析：(1) X线：滑膜软骨瘤病早期在X线几乎无任何显示，仅在中晚期滑膜产生钙化时有一定诊断意义；(2)CT：对比X线CT的优势在于能够更加清晰的显示一些复杂关节的解剖、和钙化结节的大小和数量；(3) MRI：对于早期的滑膜软骨瘤病可显示为病变位置的滑膜增厚、对于中后期的病变在T1表现为与肌肉密度相近的不规则团块影，T2的表现为在密度相低信号的区域，可与CT表现的钙化影相近；(4) 其他：超声对于诊断可起辅助作用，游离块在超声上提示为高回声，并随体位变化而移动。综上诊断方式对于滑膜软骨瘤的诊断仅可起辅助作用，当患者体征明显但影像学检查均为阴性时，不可排除手术指征，必要时可进行关节镜探查诊断。

在治疗上，早期轻度疼痛、无活动受限的滑膜软骨瘤患者可通过中医的行气散瘀，消肿散结的治疗原则，进行治疗。中晚期且有明显的疼痛、肿胀、绞索、活动受限可在关节镜下行滑膜清理和游离体摘除。关节镜下治疗髋关节滑膜软骨瘤具有创伤小、疼痛轻、恢复快及复发率低等优点，能够显著降低开放手术髋关节脱位暴露病灶后关节不稳和活动受限的风险，降低破坏股骨头韧带及周围关节囊的风险，减少术后并发症[3-4]。而SC并FAI在临床上较为少见，目前对于SC合并FAI的早期很难诊断，且没有统一的治疗方案。而本例患者为SC三期临床症状与影像学表现较为典型，术前诊断与术后病理表现一致，予以行积极手术治疗，术后恢复良好。