湿润烧伤膏治疗难愈性创面的临床疗效观察

张丽艳 袁继龙

1.辽宁中医药大学研究生院 (沈阳 110032)/ 北部战区总医院烧伤与创面修复外科(沈阳 110084) 2.辽宁省人民医院 整形美容科(110015)

难愈性创面的发病原因复杂多样，国内付小兵院士等[1]指出九十年代，难愈性创面患者发病率1.5%～3.0%，以创伤感染为主，中青年患者居多，60岁以上的老人则多见糖尿病足溃疡及各种压迫性、静脉性溃疡[2]为主;而现今难愈性创面的发病率明显升高，主要原因仍为糖尿病、创伤、压迫性溃疡、医源性感染等[3]因素导致的。基于此，难愈性创面的早期及适当的治疗手段至关重要，临床上治疗难愈性创面方法较多，外科扩创，负压封闭引流技术(VSD)，富血小板凝胶(PRP)技术及结合各种外用生物敷料、西药等综合治疗。而中药治疗难愈性创面报道不多，中草药是我国的瑰宝，各种中草药复方制剂用于难愈性创面的治疗也起到了加快创面愈合等作用，并且有其独特的优势。北部战区总医院烧伤科采用局部外用湿润烧伤膏换药结合外科有效扩创的方法治疗难愈性创面取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象取自解放军北部战区总医院烧伤科2017年12月-2018年12月收治的76例难愈性创面的患者，入选病例均符合难愈性创面的诊断标准[4]，其中糖尿病皮肤溃疡23例，静脉性溃疡15例，压力性溃疡24例，感染性创面14例。按随机数字表法分为对照组和观察组，各38例。对照组男21例，女17例；年龄28～74岁，平均年龄(54.7±3.8)岁；皮肤溃疡病程1～3个月，平均(1.8±1.0)个月；溃疡面积：2.0cm×2.0cm～2.3cm×4.2cm，平均(3.52±1.13)cm2。观察组男23例，女15例；年龄30～77岁，平均年龄(44.4±4.6)岁；皮肤溃疡病程:1～4个月，平均(2.4±1.3)个月,溃疡面积：1.8cm×2.4cm～2.6cm×3.7cm，平均(4.42±2.96)cm2。2组患者临床基础资料组间差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。本研究已经通过北部战区总医院医院伦理委员会的同意，所有患者在入组前均已签订知情同意书。

表1 2组患者基本资料对比

1.2方法 2组患者均接受抗炎、抗凝、改善微循环等治疗，糖尿病患者均给予降糖及监测血糖等治疗。两组患者床旁进行有效清创，予双氧水及生理盐水反复冲洗后，再进行床旁换药治疗。观察组将美宝湿润烧伤膏(国药准字Z20000004，规格：10g/支，生产单位：汕头市美宝制药有限公司)制作成油纱，剂量为1g/cm2(纱布面积)，放置创面表面，再外用3～5层无菌纱布包扎固定，形成封闭环境。换药频次每日换药1次，治疗时间平均为(20.8±4.2)天。对照组将康复新液(国药准字Z51021834,规格：100ml/瓶，生产单位：四川好医生攀西药业有限责任公司)湿敷创面后，无菌纱布包扎固定，同样每日1次换药，治疗时间平均为36.9±3.8天。2组外用药物在治疗期间未出现全身及局部不良反应。

1.3观察指标 (1)记录创面明显肉芽出现时间和创面愈合时间。(2)观察创面治疗效果。

1.4疗效评价标准[5]治愈 创面完全愈合。显效：创面肉芽生长良好，水肿减轻，皮肤色素沉着减少，皮肤溃疡面积减少75%。有效：创面肉芽呈暗红色，水肿明显改善，分泌物淡黄无味，溃疡面积减少50%。无效：病情无明显好转或加重。治疗总有效=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者治疗效果对比 观察组治疗总有效率为94.8%，高于对照组65.8%，2组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗效果对比[n(%)]

2.2两组患者创面各临床指标比较 观察组患者创面明显肉芽出现时间和愈合时间均优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者各临床指标对比

3 讨论

难愈性创面是由于不同因素导致的创面不能进入正常愈合过程，而是一种病理性难恢复的状态[6]。近年来针对慢性难愈性创面的研究已经成为临床研究的热点，难点，也是需要烝待解决的临床问题。慢性难愈性创面愈合依赖于一些特殊细胞信号的传导和调控机制，例如生长因子，细胞因子，趋化因子及蛋白水解酶等[7]。我们都知道难愈性创面愈合与细菌感染，缺氧，缺血等有密切关系，姜玉峰等[8]研究显示难愈性创面细菌感染率高，菌群多样复杂，细菌感染直接导致创面炎症反应，出现大量坏死组织，创面损伤加重。Mani等[9]研究表明：难愈性创面的发生与微循环障碍关系密切，溃疡产生后局部创面缺血缺氧、代谢产物大量积聚，从而加重局部小血管痉挛。同样糖尿病病患皮肤的“隐形损害”[10]也是导致糖尿病溃疡创面形成及难愈的重要因素之一。晚期糖基化终产物(advancedglycosyla.tionendproducts，AGEs)蓄积和局部创面高糖环境始动性地介导糖尿病皮肤的生物学异常，因此糖尿病皮肤溃疡发病率逐年提高，是目前治疗难愈性创面中的重中之重。临床上大约60%的难愈性创面通过外科手术治疗封闭创面，约70%的患者外用传统生物敷料换药治疗，20%的患者曾采用过新型敷料或先进的治疗技术，如PRP技术和VSD技术，接近13%的创面曾联合中医药治疗[11]。所以单一治疗手段不能够全面治疗难愈性创面，需进行综合性治疗，我科采用湿润烧伤膏治疗难愈性创面取得了一定的临床疗效。本研究结果显示：湿润烧伤膏组明显肉芽新生时间(6.2±3.1)、创面愈合时间(20.8±4.2)明显优于康复新液组；湿润烧伤膏组的总有效率94.8%，明显优于康复新液组的65.8%，充分说明了湿润烧伤膏治疗慢性难愈性创面有效，促进新生肉芽生长，加快创面愈合，提供创面湿润生长环境。湿润烧伤膏临床上一直应用烧伤创面的外用药物，近几年不断的应用于临床各种难愈性创面治疗初见成效。它是提取了黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳等中药的主要成份组成，是一种框架结构剂型的外用软膏[12]，治疗过程中可在创面形成一层完整的保护膜，防止神经末梢外露，保持创面湿润，有效地隔离创面与外界环境的接触，维持创面所需的湿性生理环境。现代研究表明，湿润烧伤膏也可通过水解、酶解、酸败、皂化等化学反应溶解创面坏死组织，加强局部组织代谢功能，坏死组织去除后才能新生肉芽组织。1962年，动物生理学家Winter[13]通过猪体组织研究发表了具有创新性的研究报告，湿润的环境能促进上皮表层细胞活动，有利于伤口愈合加速，这一发现使现代湿润创面处理理论-“湿性愈合理论”应运而生[14]。湿润烧伤膏创造的湿性环境不仅利于创面防御机能恢复，以及特定细胞及细胞因子的产生，创面多种生长因子的释放，而且提供了加快血管生成和坏死组织纤维蛋白溶解的环境，使创面以更快速度愈合[15]。所以说湿润环境不仅促进创面愈合，提高创面愈合质量，又加速了创面的上皮化、肉芽形成、纤维素和坏死物质的降解等，抑制了细菌的繁殖和扩散，湿润烧伤膏恰恰为难愈性创面提供了良好的湿性环境。除此之外湿润烧伤膏也能够抑制细胞凋亡，细胞凋亡是创面修复中一种重要的生物学现象[16]，正常创面和慢性难愈性创面愈合过程中都存在细胞凋亡现象。因此，湿润烧伤膏临床应用在治疗难愈性创面上提供了新思路，由于本研究样本量有限，有待进一步动物实验及相关基础研究，但在中西医结合方面治疗难愈性创面提供了一定的临床数据，值得临床借鉴。