放疗同步不同方案化疗治疗宫颈癌临床观察

张继红，张 禹，胡桂梅

(郑州市第一人民医院妇产科，河南 郑州 450004)

随着广大女性生活习惯的改变、工作生活压力的增大以及性传播疾病增加，加之宫颈癌筛查、诊断技术的普及，近年来国内宫颈癌的诊断率不断增加，且呈年轻化趋势。目前早期宫颈癌治疗以手术治疗为主，其对切除淋巴结、控制肿瘤转移和复发、改善预后有明显的效果，但多数患者往往在术后仍需接受以放化疗为主的综合干预，尤其是大部分中晚期宫颈癌患者肿瘤浸润深度和范围广，可能已经发生淋巴结转移，错过手术时机，或部分患者无法耐受手术治疗，此时放化疗成为首选途径[1-2]。放疗作为恶性肿瘤治疗的常规手段之一，可达到破坏肿瘤细胞的目的，但单独应用疗效并不理想，复发和转移率均较高[3]。因此，同步放化疗在中晚期宫颈癌治疗过程中具有不可替代的作用，但大量文献[4-5]报道显示不同化疗方案治疗后临床疗效、安全性及患者生存情况存在明显差异。本研究进一步比较分析放疗同步2种不同方案化疗治疗宫颈癌的近期疗效、安全性及无瘤生存率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：1)年龄≥20岁；2)经病理学检查确诊，符合《妇产科诊断病理学》(2010年)中宫颈癌相关诊断标准[6]；3)以国际妇产科联盟确定的临床分期[7]为依据，属于Ⅱb～Ⅳa期；4)拒绝或无法接受手术治疗，均自愿接受盆腔体外调强放疗联合腔内放疗+同步化疗干预；5)临床资料及随访资料完善。排除标准：1)预计生存时间<6个月；2)入选前已接受过手术治疗、相关药物治疗、放疗、化疗干预；3)确诊的急性生殖道炎症等相关疾病；4)有肿瘤复发及新发证据；5)合并多脏器功能障碍；6)合并有内分泌疾病、免疫疾病及血液疾病；7)明确对相关化疗药物过敏。根据上述标准，入组2012年9月至2015年9月期间我院收治的中晚期宫颈癌患者64例，年龄29～72(54.82±10.35)岁，Ⅱb期14例、Ⅲa期22例、Ⅲb期18例、Ⅳa期10例。将64例患者根据化疗方案不同分为FP组(34例)、PEB组(30例)。2组各项临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法所有患者均给予接受盆腔体外调强放疗联合腔内放疗+同步化疗干预。

1.2.1 放疗方法 所有患者均给予接受盆腔体外调强放疗联合腔内放疗。盆腔体外调强放疗：以三维治疗计划系统计算剂量分布，90%等剂量曲线包绕99%大体肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)体积，处方剂量为50.0 Gy，给予计划靶区(planning target volume，PTV)边缘的处方剂量为45.0 Gy，宫旁侵犯时补量10.0 Gy，每天1次，常规剂量分割每次1.8～2.2 Gy，每周5次。腔内放疗：以192Ir一体化精确腔内放疗系统给予黏膜下0.5 cm剂量3.0～5.0 Gy/次，每周2次，阴道残端阴性、阳性者总剂量分别为25.0～30.0 Gy、40.0～45.0 Gy。

1.2.2 化疗方法 均于放疗的同时给予2～4周期的三周方案化疗。FP组采用FP方案：5-氟尿嘧啶(国药准字H42021742，武汉远大制药集团有限公司)500 mg·m-2，第1～4天+顺铂(国药准字H22022236，通化茂祥制药有限公司)25 mg·m-2，第2～4天。PEB组采用PEB方案：顺铂25 mg·m-2，第1～3天+依托泊甙(国药准字H10940003，江苏恒瑞医药股份有限公司)70 mg·m-2，第1～5天+博来霉素(国药准字H20055883，浙江海正药业股份有限公司)10 mg·m-2，第1～4天。

表1 2组患者一般资料比较 n

注：1)为t值

1.3 近期疗效与不良反应评价同步放化疗结束后3个月所有患者结合原发灶和肿大淋巴结复查情况参考实体瘤的疗效评价标准进行客观评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)，以CR+PR计算有效率。所有患者放疗、化疗不良反应分别依据美国肿瘤放疗协作组(radiation therapy oncology group，RTOG)标准、WHO不良反应分度标准评价[8]。

1.4 随访患者出院后嘱定期复诊，并以电话、微信、邮件等方式保持密切随访，截至2018年6月30日，所有患者均至少随访3 a，统计3 a无瘤生存率、总生存率及复发率。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较FP组、PEB组有效率分别为79.41%、83.33%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组近期疗效比较 n(%)

2.2 2组不良反应发生情况比较2组放化疗不良反应均以Ⅱ～Ⅲ度为主，仅PEB组有2例出现Ⅳ度白细胞减少。FP组白细胞减少、血小板减少、恶心呕吐、腹泻发生率分别为5.88%、8.82%、14.71%、8.82%，均明显低于PEB组的26.67%、30.00%、43.33%、30.00%，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组不良反应发生情况比较 n(%)

2.3 2组随访结果比较FP组3 a无瘤生存率为64.71%，明显低于PEB组的90.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；FP组3 a总生存率及复发率分别为85.29%、17.64%，PEB组为96.67%、6.67%，比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组随访结果比较 n(%)

3 讨论

近年来宫颈癌的发病率不断升高，而不同分期和病理类型的宫颈癌患者临床治疗方案、疗效及预后不尽相同，对于早期患者多直接手术切除，而中晚期患者多需辅助放疗、化疗或其他非手术治疗。同时，由于宫颈癌的早期症状不明显，患者入院确诊时多已处于中晚期，且部分患者无法耐受手术治疗，此时放化疗干预成为首选治疗方案。早在1999年RTOG、妇科肿瘤组及美国西南肿瘤协作组通过多个随机研究[9-10]证实同步放化疗可有效降低宫颈癌患者的局部复发及远处转移率，并使死亡危险下降30%～50%，由此为同步放化疗在宫颈癌治疗中的应用打下了基础。近年来，随着医疗技术与治疗理念的更新，放疗技术不断发展，治疗效果不断改善，其中调强放疗可提供相对理想的靶区剂量分布，体现在可分别调节肿瘤靶区与邻近危险器官剂量强度，继而较大程度控制肿瘤及减少正常组织器官并发症。既往的临床研究[11]证实，相对于常规放疗，调强放疗治疗宫颈癌能够降低或减少直肠、膀胱、小肠等器官的照射剂量，继而最大程度避免或减轻放射性直肠炎、膀胱炎发生，且对骨盆骨的照射面积及剂量减少有助于控制骨髓抑制程度。

虽然调强放疗的效果已得到一致认可，然而临床对同步化疗方案的选择尚无统一标准，因顺铂单药方案不良反应更易耐受，目前单药顺铂和以顺铂为基础的两药联合同步化疗方式优劣性比较的临床研究较多，多推荐采用单药顺铂方案的同步放化疗。FP方案同步放化疗治疗局部晚期宫颈癌的疗效被认为与单药顺铂方案相似，但有报道[12]认为因5-氟尿嘧啶可加重盆腔放疗引起的骨髓抑制和胃肠道反应，但也有学者[13]认为顺铂与5-氟尿嘧啶联合方案同步放化疗的不良反应相较于其他方案更容易耐受。PEB方案虽然在中晚期宫颈癌治疗中的应用不常见，但有报道[14]证实其用于治疗卵巢癌、子宫内膜样腺癌等妇科肿瘤的有效率高。高楠等[15]的报道显示，与FP、TP方案相比，PEB方案治疗宫颈癌的有效率相当，且对提高患者3 a无瘤生存率及降低复发率有益。

本研究收集了实施盆腔体外调强放疗联合腔内放疗+同步化疗干预的中晚期宫颈癌患者的临床资料，化疗方案选择包括FP、PEB方案。经过分析发现，FP组、PEB组有效率分别为79.41%、83.33%，提示不同化疗方案对同步放疗的增敏效应相当。并发症方面，放化疗不良反应均以Ⅱ～Ⅲ度为主，仅PEB组有2例出现Ⅳ度白细胞减少，FP组白细胞减少、血小板减少、恶心呕吐、腹泻发生率均明显低于PEB组，提示安全性方面PEB方案存在劣势，可能与PEB组为三药联合，增加不良反应有关。随访结果显示，FP组3 a无瘤生存率明显低于PEB组，3 a总生存率及复发率相近，提示PEB方案对改善患者生存及预后情况有一定优势。

综上所述，放疗同步FP、PEB方案化疗治疗宫颈癌的近期疗效相当，但安全性及预后存在一定差异，FP方案不良反应发生风险低，PEB方案生存获益明显，临床应结合患者实际情况选择化疗方案。由于本研究纳入患者仍在进一步随访中，不同化疗方案对患者的长期生存情况的影响将在后期补充论证。