恶性肿瘤患者作业治疗应用研究进展

王 欢，王 红

(上海健康医学院康复学院，上海201318)

作业治疗是康复医学的重要组成部分,作业治疗活动来源于生活,是有选择性与目的性的作业活动,以帮助功能受限的患者进行日常生活、工作、娱乐方面的重新调整,使得个体获得最大的功能独立。随着康复医学的飞速发展，作业治疗越来越多应用于慢性疾病的预防和干预管理中,国外已经广泛将作业治疗应用于恶性肿瘤患者的康复过程中，我国目前将康复治疗中的物理治疗应用于恶性肿瘤患者术后或姑息治疗已有报道，但应用作业治疗的研究尚少见报道。本文就国外最新的作业治疗干预恶性肿瘤患者的康复方法进行总结与探讨，现报道如下。

1 恶性肿瘤患者对作业治疗的需求

根据国家癌症中心2019年公布的癌症统计数据[1]，恶性肿瘤已成为我国居民的第1位死亡原因，疾病负担沉重，目前我国的城市恶性肿瘤谱已经与发达国家趋同，恶性肿瘤高发和生活习惯息息相关。恶性肿瘤作为一类慢性疾病，其生存率虽有逐年提高的趋势[2-3]，但生存期间可能面临肿瘤复发、转移，疼痛，疲劳，淋巴水肿，骨密度降低，体质量减轻，社会心理问题等风险。患者在生理和心理上困扰的普遍原因是身体功能障碍，这些障碍不仅发生于老年患者，超过50%的儿童及青少年恶性肿瘤患者有出现严重症状的报道[4]。除此之外，患者可因恶性肿瘤本身或其常规治疗如手术、化疗、放疗、免疫疗法和靶向疗法等所产生的不良反应影响身体功能、日常生活活动能力和生活质量[5],从而导致患者完成完全治疗的能力降低，生存率也降低。已发生转移的恶性肿瘤患者中，有20%存在认知障碍，超过50%存在功能缺陷，如很难弯腰、坐起或床上转移[6]，这些并发症或功能障碍均需要康复服务[7]。因此，作业治疗有大量潜在的机会，可以在住院、门诊、家庭和社区康复等多个阶段帮助患者满足康复需求。

2 作业治疗目的与评估工具

长期以来恶性肿瘤患者的生活质量低下，乳腺癌患者在手术前后、化疗前后都存在如肢体肿胀、认知障碍、心理障碍、性功能障碍等问题影响其生活质量[8]；前列腺癌患者可出现尿道压迫症状、肌力下降、疲劳、家庭压力等问题[9]。大量研究关注患者的生活质量评价在肿瘤临床中的作用，包括疗效评价、治疗方法的选择，抗肿瘤药物评价及患者预后情况[10]，着重于患者的主观感受，充分体现“以人为本”的现代医学康复模式，恶性肿瘤患者的康复团队应主动采取干预措施，关注并提高恶性肿瘤患者的生活质量，提高其功能状况。

恶性肿瘤患者在作业治疗领域中常见的作业治疗目标范围较广，可以包括改善手术相关问题，如疤痕不适、或由于激素的紊乱引发的血管问题和骨质疏松，也包括改善感觉丧失、癌因性疲乏、水肿、肌力下降、关节活动度丧失以及骨骼肌肉系统功能紊乱，提高日常生活活动能力、认知功能、活动的兴趣和参与程度，加强自我意识和自我接受度，处理压力和焦虑，改善家庭与同伴关系，降低风险和职业康复等。相应常见评估工具见表1。

表1 恶性肿瘤患者作业评估工具

3 恶性肿瘤常见功能障碍与作业治疗干预

虽然与恶性肿瘤及其治疗相关的许多功能损伤和障碍都是彼此关联的，并非独立存在，但这些障碍均可由作业治疗介入，经过作业活动分析与评定后，采取干预措施。总体来说可用作业治疗干预的恶性肿瘤功能障碍包含但不限于如下类型：日常生活活动能力与工具性日常生活活动功能受限的情况可以采用日常生活活动能力与工具性日常生活活动功能训练、治疗性作业活动，辅助器具配备来干预，这也是大部分恶性肿瘤患者可选择的作业治疗；此外，耐力差、易疲劳的情况可以结合节省体能作业模式，神经类问题可以结合神经肌肉的训练，淋巴水肿可结合徒手手法，认知下降可以结合认知训练与集体作业疗法，上肢损伤可以结合手功能作业治疗和矫形器，术后疤痕问题可以结合压力治疗与矫形器等，其他类型问题可以结合日常生活技能与环境改造，来提高患者的独立功能。

3.1 跌倒风险恶性肿瘤患者会因疾病消耗、体质虚弱、癌因性疲乏、合并骨转移、脑转移、药物不良反安全保护教育不到位等因素导致平衡能力下降，跌倒风险增加[11]。有研究[12]对132例恶性肿瘤住院患者跌倒风险因素进行统计，大部分跌倒地点在卫生间，超过50%的跌倒发生在夜间，跌倒的主要诱因是放、化疗后。因此应加强对跌倒高危环境及高危时间段管理。有报道发现在社区或家庭照护的恶性肿瘤患者甚少有跌倒的报道[13]。国外研究[14]表明作业治疗是有效降低跌倒风险的治疗方式，值得注意的是作业治疗的特点是并非针对疾病本身开展治疗，而是针对人的功能状况，因此根据不同疾病和个体的状况，作业治疗可能专注于他们的现有能力与未来潜力，通过改变作业或环境使得劣势变成优势。作业治疗师为患者实施的最常见的环境修改包括：改善照明(例如使用自动灯)、去除电线等障碍物、消除杂乱、安装坡道、防滑背衬、安装扶手、管理地板表面、评估家具摆放位置、为家属或看护人员提供培训等[15]。

3.2 认知障碍恶性肿瘤相关认知功能障碍通常表现为注意力不集中、记忆力下降、信息的组织与处理困难甚至抑郁的发生。近年来，很多非脑转移患者，如乳腺癌、肺癌也有认知能力下降的报道[16]，恶性肿瘤相关认知变化的研究报道最多的是乳腺癌，所有恶性肿瘤中，因为治疗而导致的认知困难占25%～33%[17]。有研究[18]发现接受化疗后5～10 a的乳腺癌患者延迟回忆测试平均得分较对照组低3.2分，患者额叶皮质和小脑区域的脑血流量发生显著变化。这些因素导致患者在从事以前容易进行的活动时变得困难，部分导致家庭、工作、社会生活角色的独立性不同程度丧失。此时，作业治疗干预将通过不同的认知策略来适应或补救，患者在执行特定任务时学习补偿受损记忆或注意力，帮助患者创建个性化的记忆与注意弥补方法，如药物提醒、安排预约、处理购物、烹饪和资金管理、待办事项、导航系统的使用培训等。恶性肿瘤相关认知功能障碍的原因尚存在争议，有推测是化疗的不良反应，但缺乏大规模的临床研究证实，目前尚未建立患有恶性肿瘤相关认知功能障碍患者的照护指南。

3.3 癌因性疲乏由于生理、心理等因素，恶性肿瘤化疗患者往往在化疗后存在不同程度的癌因性疲乏，美国肿瘤学临床实践指南将癌因性疲乏最新定义为由于肿瘤本身及相关治疗引起的一系列持续的主观感觉，与近期活动不成比例并且干扰正常功能，可能持续到治疗后期，是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一[19]。有研究[20]表明50%以上的患者会出现癌因性疲乏，且不能通过睡眠休息来缓解,超过40%的患者在确诊时就已存在癌因性疲乏，几乎所有患者在肿瘤治疗的某个时间点会出现疲乏[21]，这些情况直接导致患者生活质量的下降，对患者的康复进展极为不利。癌因性疲乏患者可以从作业治疗的节能培训中受益，对行为进行结构化修改和优先级排序，使用日常活动日志来监控基于任务的活动模式，节省体能以完成或享受对患者生活质量贡献最大的活动。作业治疗师将制定适合患者运动水平的锻炼计划，并仔细监控以确保每项作业的安全性与有效性，并根据进度调整作业治疗计划，以提高完成日常活动的力量、平衡和身体能力以及良好的睡眠。

3.4 上肢功能障碍乳腺癌患者术侧上肢常出现肩关节功能及肌力的下降，术后上肢淋巴水肿和皮下积液的情况。女性在家庭中的角色十分重要，乳腺癌后术侧不能负重常常限制了患者的生活角色，作业治疗除了常规手法训练外，结合患者兴趣爱好选择适合的作业内容，帮助患者更快恢复有价值的角色，提高日常生活能力，甚至在作业治疗师的帮助下完成再就业。例如使用辅助技术和修改技术，乳腺癌患者可更轻松执行日常活动；通过锻炼、按摩和压力衣来管理淋巴水肿；通过使用节能技术及睡眠卫生策略来管理体能；通过放松技巧管理压力和疼痛。已有研究[22]表明作业治疗采用以患者为中心的方法，在康复过程的早期开始，利用目标设定启动量身定制的康复，将能力和工作评估联系起来，最终在恢复工作方面取得成功。

3.5 水肿恶性肿瘤患者常因手术或放疗等因素造成淋巴结或淋巴管缺损，导致淋巴液回流障碍而滞留在组织中，严重者可引起组织纤维化，长期发展致关节功能障碍，行动不便。不同类型恶性肿瘤患者水肿位置与程度不一，例如与乳腺癌腋窝淋巴结清扫相关的淋巴水肿发生率高达50%[23]，这导致患者日常生活活动能力严重受损。研究[24]表明淋巴水肿对恶性肿瘤患者的影响波及形象改变，可导致工作与休闲生活参与度降低，作业治疗在活动分析方面的技能对淋巴水肿有所帮助，通过引入自适应策略，包扎加压，压力衣及压力配件的使用，皮肤护理及肿胀管理和日常锻炼的策略来解决患者的问题。值得注意的是国外恶性肿瘤患者水肿的作业治疗介入需要医生转诊提供医疗诊断并确认治疗的适当性，作业治疗师将进行随访，如果发现可能的禁忌证或合并症，还需要患者的书面同意才能进行评估与治疗[25]。

3.6 疼痛疼痛可影响患者自我照顾、工作或参与其他活动的能力，也可能会对患者或其照顾者造成困扰，进而影响他们的健康和关系。目前疼痛的主要治疗途径是药物，但作业治疗可在帮助患者应对疼痛的影响和解决其情绪问题方面起重要作用[26]。作业治疗师可以评估疼痛对自我照顾、工作、休闲活动和承担社会角色的影响，分析问题，提出解决方案，与个人和家庭合作，安排包括焦虑管理、放松技巧、人体功效学、疲劳管理和耐受性等训练以满足个人需求，最大限度提高独立性，促进心理健康和调整，提高生活质量。

4 总结与展望

作业治疗使用各种技术和辅助工具来提高恶性肿瘤患者机体功能状况，结合患者认为的最重要的目标进行干预，达到提高生活质量，增加功能状态，降低跌倒风险，改善社会参与，提高生活满意度，控制疼痛和提升整体心理健康的目的。作业治疗对于恶性肿瘤患者各项功能障碍的改善效果仍需要大量进一步的临床试验证实。在国外，作业治疗已经广泛应用于恶性肿瘤的康复治疗，其评估、治疗方法与工作人员的团队模式值得我国肿瘤康复医务工作者借鉴与推广。